建设项目安全设施三同时表格设立模板Word格式.docx
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安监设立备﹝﹞号
建设项目安全设施”三同时”
设立备案申报表
建设项目名称
建设单位
主管部门
申报日期
县安全生产监督管理局制
填表说明
1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施”三同时”备案申报的必备材料之一,需在项目正式立项后按要求由建设单位填写。
2、表格中填写不下或仍需加说明的内容,能够另加附页补充说明。
3、封面页建设单位需加盖公章。
4、本申报表一式三份,报县安全生产监督管理局审查备案。
建设性质
(新、改、扩等)
总投资
(万元)
建设地址
邮编
立项审批、核准、备案机关
批文文号
建设单位
法定代表人
电话
经办人
(建设内容,生产规模,及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明)
专家组意见:
专家签名:
年月日
专家组成员名单
职务
姓名
单位
职称
签名
组长
副组长
组员
所在地人民政府或主管部门意见:
经办人(签字):
(公章)
安全生产监督管理部门意见:
(盖章)
年月日