上消化道出血120PPT资料.ppt

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v呕吐物颜色：

咖啡色暗红-鲜红v血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色v血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便v出血量多而快-便血多-暗红鲜红色失血性周围循环衰竭v与出血量与出血速度相关v循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：

头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）v出血后机体通过代偿机制：

使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。

v出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡氮质血症v出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高v周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留v经补充血容量纠正休克，34天后可正常v持久休克者血尿素氮升高较明显v如再次出血，尿素氮可再次增高。

肌酐一般如再次出血，尿素氮可再次增高。

肌酐一般不升高。

不升高。

上消化道出血合并发热v一般不超过38.50C，可持续35天。

v由于血容量减少v贫血v周围循环衰竭v血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。

上消化道出血的体征v开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷v皮肤苍白、湿冷v心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音v剑突下可有压痛、肠鸣音亢进v右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆实验室检查（一一）血常规血常规v1血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：

v可以帮助估计失血的程度。

但在急性失血的初期，可以帮助估计失血的程度。

但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。

一般需组织液渗入血管内补充血容量，暂时无变化。

一般需组织液渗入血管内补充血容量，即即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。

因此出血后血红蛋白可被稀释到最大程度。

因此出血后34小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。

察有助于活动出血的判断。

2细胞计数：

细胞计数：

v出血后出血后25h白细胞计数可增高，但通常不白细胞计数可增高，但通常不超过超过15109/L。

肝硬化伴脾功能亢进时，白肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加细胞计数可以不增加上消化道出血诊断与鉴别诊断v出血病因和部位的诊断v出血量的估计v出血是否停止的判定v出血程度的分级v鉴别诊断v危重指标诊断和鉴别诊断中的几个问题诊断和鉴别诊断中的几个问题v急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细询问及查体，问诊急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细询问及查体，问诊和查体应抓住关键，突出重点，并尽早行内镜检查确诊。

和查体应抓住关键，突出重点，并尽早行内镜检查确诊。

v（一一）病史病史v注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。

肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。

v（二二）确定是否为上消化道出血确定是否为上消化道出血v1呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。

呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。

v2黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。

黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。

v3短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。

及时的直肠指检可查及黑便。

注意与其他原因休克鉴别。

上消化道出血的鉴别诊断v咯血v假性的呕血与黑便v大出血短时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、-宫外孕、-自发性或创伤性脾破裂、-动脉瘤破裂等出血量的估计v根据血容量减少致周围循环衰竭表现v出血量20ml，粪便潜血试验（+）v出血量5070ml可见黑便v出血量5001000ml柏油样便v出血量400ml无症状v出血量500ml头晕乏力心悸BP出血量的估计v胃内存血300ml呕血暗红咖啡色量v血压及脉搏与出血量的关系v血红蛋白低于100g/L，RBC50%v尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血1000vv依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。

失血量在血容量10（400ml左右）以下时可无循环功能不全的表现。

失血量短期内达到血容量20（1000ml左右），可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在13.3kPa（100mmHg）以下，坐位较卧位血压下降10mmHg以上，且脉搏约快20次/min以上。

失血量更大时即致明显失血性休克。

出血是否停止的判定v下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠v治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复出血已止v确定有无活动出血不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。

因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，柏油样便可持续数天，大便匿血可达1周以上。

有下列表现，应认为有继续出血。

1反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。

2胃管抽出物有较多新鲜血。

3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；

或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。

4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。

5肠鸣音活跃。

该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

6.大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外，v根据临床表现初步估计病因和部位v伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？

v伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？

v伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？

v伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？

v伴出血倾向-血液病？

肝病？

尿毒症？

v中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？

.不同部位出血具有不同特点不同部位出血具有不同特点v食食管管或或胃胃底底出出血血（曲曲张张静静脉脉破破裂裂），一一般般很很急急，一一次次出出血血量量常常达达50050011000000mlml，常常可可引引起起休休克克。

临临床床主主要要表表现现是是呕呕血血，单单纯纯便便血血的的较较少少。

而而且且，常常在在积积极极采采用用非非手手术术疗疗法法的的同时，短期内仍可反复呕血同时，短期内仍可反复呕血。

v胃胃和和十十二二指指肠肠球球部部出出血血（溃溃疡疡、出出血血性性胃胃炎炎、胃胃癌癌），虽虽也也很很急急，但但一一次次出出血血量量一一般般不不超超过过500500mlml，并并发发休休克克的的较较少少。

临临床床上上可可以以呕呕血血为为主主，也也可可以以便便血血为为主主。

经经过过积积极极的的非非手手术术疗疗法法多多能能止止血血，但但日日后可再出血。

后可再出血。

v球球部部以以下下出出血血（胆胆道道出出血血），出出血血量量一一般般不不多多，一一次次为为200200300300mlml；

很很少少引引起起休休克克。

临临床床上上表表现现以以便便血血为为主主。

采采用用积积极极的的非非手手术术疗疗法法后后，出出血血可可暂暂时时停停止止，但但常常呈呈周周期期性性复复发发，间间隔隔期期一一般般为为1122周。

周。

特殊检查特殊检查v（一一）内镜检查内镜检查v（二

（二）放射性核素检查放射性核素检查v（三）选择性动脉造影三）选择性动脉造影v（四）四）X线钡剂造影线钡剂造影v（五）消化液检查（五）消化液检查（一一）内镜检查内镜检查v1目的：

内镜检查有助于明确：

目的：

出血原因；

评估预后；

进行内镜进行内镜治疗。

治疗。

v2时机：

主张急诊检查时机：

主张急诊检查（出血出血24-48小时内小时内）。

可使诊断准确率达。

可使诊断准确率达95。

若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。

处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所率大大下降。

处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

平稳后做胃镜较为安全。

v3准备：

空腹准备：

空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。

v4记录：

注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露记录：

注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按血管等，一般溃疡病等非肝病性出血多按Forrest分型记录。

分型记录。

Forrest分分型中型中I、II型为有近期出血指征型为有近期出血指征（stigmataofrecenthemorrhage，SRH）。

食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会食管胃底静脉曲张应参照中