神经外科临床路径1大全Word格式.docx
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根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技
术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人
民卫生出版社)
1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者,有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗,手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。
2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者),要向患者或家属仔细交待病情,如不同意手术,应履行签字手续,并予以严密观察。
3.对于严密观察保守治疗者,一旦出现颅内压增高征象,必要时予以急诊手术。
(四)标准住院日为14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
C70.002/D32.013/D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(六)术前准备3天。
1.所必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)血型;
(3)凝血功能;
(4)肝肾功能、血电解质、血糖;
5)感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,艾滋病,梅毒);
6)胸部X光片,心电图;
(7)头部MRI;
(8)颅底CT扫描;
(9)视力、视野检查。
2.根据患者病情,必要时查心、肺功能和精神智力评估。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
(八)手术日为入院第4天。
1.麻醉方式:
全麻。
2.手术方式:
冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。
3.手术内固定物:
颅骨固定材料等。
4.术中用药:
激素、抗菌药物、麻醉常规用药。
5.输血:
视手术出血情况决定。
(九)术后住院恢复10天。
1.必须复查的检查项目:
头部MRI,视力视野,血常规,肝肾功能,血电解质。
2.术后用药:
抗癫痫药物。
(十)出院标准。
1•患者一般状态良好,饮食恢复。
2体温正常,各项化验无明显异常,切口愈合良好。
3•复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。
(十一)变异及原因分析。
1•术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症,
严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2•术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等,导致住院时间延长。
、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3
主
□病史采集,体格检查
□汇总辅助检查结果
□术者查房
要
□完成病历书写
□上级医师查房,对患者病情及术前
□根据术前检查结果
检查准备情况进行评估,必要时请相关科
论,明确诊断,决定术
诊
□完善检查
室会诊
案
疗
□预约影像学检查
□完善术前准备
□向患者和/或家属交代病情,并签
署手术知情同意书、麻醉知情同意书等
工
□预约视力、视野检查
作
□向患者家属交代手术可能达到
的效果及手术风险
长期医嘱:
□一级护理
□饮食
□术前禁食水
临时医嘱:
□通知家属
□血常规、血型,尿常规
重
□凝血功能
□备皮、剃头
占
八、、
□肝肾功能、血电解质、血糖
□麻醉科会诊
医
□感染性疾病筛查
□抗菌药物皮试
嘱
□胸部X光片,心电图
□根据手术情况备血
□头颅MRI
□颅底CT
□视力、视野检查
□必要时查心、肺功能
主要
□观察患者一般状况
护理
□观察神经系统状况
工作
□完成入院宣教
□术前准备
病情
□无□有,原因:
变异
1.
记录
2.
护士
签名
医师
住院第4天
(手术当天)
住院第5天
(术后第1天)
住院第6天
(术后第2天)
要诊疗工作
□手术室内核对患者信息无误
□全麻下冠切经额开颅颅前窝底
脑膜瘤切除术
□完成手术记录和术后记录
□完成病程记录
□观察患者视力变化
□切口换药
□复查血常规、肝肾功能及血电解质
□观察视力视野
□观察有无脑脊液鼻漏
□一级护理
□禁食水
□多参数心电监护
□吸氧
□脱水治疗
□预防感染、抑酸和抗癫痫治疗
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野
□流食
□换药
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察患者的视力视野
□血常规
□肝肾功能及血电解质
□半流食
□观察记录患者神志、瞳孔、生命
体征
主要护理
□观察患者一般状况
□观察神经系统状况
□观察患者的肢体活动
□c□有,原因:
□无0有,原因:
□c口有,原因:
住院第7天
(术后第3天)
住院第8天
(术后第4天)
住院第9天
(术后第5天)
□完成病程记录
□嘱患者在床上坐起锻炼
□嘱患者在床上坐起锻炼
□观察视力视野
□观察有无脑脊液鼻漏
□复查血常规
□复查肝肾功能及血电解质
□预约头颅MRI检查
□二级护理
□半流食
□普食
□观察记录患者神志、瞳孔、生
点
命体征
□血常规
□肝肾功能及血电解质
□头颅MRI检查
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体
丄作
征
住院第10天
住院第11天
(术后第6天)
(术后第7天)
□观察切口情况
□切口拆线
□神经系统查体
□切口换药
□记录术后症状和体征变化
□复查血常规、肝肾功能及血电
解质
□嘱病人离床活动
□拆线
长期医嘱:
临时医嘱:
□停用脱水药物
住院第12天
(术后第8天)
□
血常规
肝肾功能及血电解质
主要护
观察患者一般状况
理
观察神经系统状况
□注意患者营养状况
注意患者营养状况
□无
□有,原因:
住院第13天
住院第14天
(术后第9天)
(术后第10天)
神经系统查体,对比手术前后症状、体征变
确定患者可以岀院
化
汇总术后辅助检查结果
向患者交代岀院注意事项、复查日期
评估手术效果
通知岀院处
开岀院诊断书
完成岀院记录
岀院通知
二级护理
岀院带药
普食
帮助病人办理岀院手续
颅后窝脑膜瘤临床路径
(2009年版)
一、颅后窝脑膜瘤临床路径标准住院流程
第一诊断为颅后窝脑膜瘤(ICD-10:
D32.012/D42.003/C70.003)
行颅后窝脑膜瘤切除术(ICD-9-C