关于重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征诊治的一些思考PPT文件格式下载.pptx

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增强CT为诊断胰腺坏死最有效方法，BalthazarCT分级在或级以上nA-PACHEA-PACHE评分评分:

暴发性胰腺炎的评分一般均在12分以上2022/10/255n早期受累的主要器官有肺、肾、心、肝、脑、胃肠道等。

最近一项回顾性临床研究指出：

FAP早期发生ARDS为73.9%、ARF为64.1%、休克为55.4%、心血管衰竭为52.2%、肝衰为51.1%、脑病为35.9%、感染为30.4%、胃肠道出血为23.9%。

同时几乎每个FAP患者均有不同程度腹腔间隔室综合征（ACS）发生2022/10/256n根据腹腔高压/腹腔间隔室综合征（IAH/ACS），腹腔高压（IAH）定义为:

持续或反复出现的腹腔内压力升高12mmHgn腹腔间隔室综合征（ACS）是指:

持续性腹腔内压力20mmHg（伴或不伴腹主动脉灌注压60mmHg），与新发脏器功能衰竭相关IAH可分为四级：

n级：

1215mmHg;

1620mmHg;

2125mmHg;

25mmHg.IAP分级对临床治疗具有一定的指导意义2022/10/2572022/10/258SAP的治疗：

1.应强化ICU治疗:

密切监测腹腔压、腹腔灌注压（平均动脉压-腹腔压）和器官功能的变化；

适当限制液体输入，如容量过负荷，可行血液超滤或利尿；

及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔灌注压，监测机械通气压力参数的变化，根据IAH的变化调整参数2022/10/259早期液体治疗：

n早期FAP液体治疗同样应遵循SAP液体补充方案：

分为容量扩充阶段和调整液体分布阶段，即先给予250300mL/h晶体液5001000mL,积极快速补液缓解血液浓缩、维持血流动力学稳定，然后联合应用晶/胶体液进行容量扩充（晶：

胶按2:

1）。

当血流动力学稳定、液体负平衡出现后即进入调整液体分布阶段（晶：

胶按1:

当SCLS改善、SIRS消失，即已达到复苏终点2022/10/2510液体治疗时主要观察指标：

心率：

80110次/min尿量：

0.5mL（kg.h）平均动脉压（MAP）65mmHg中心静脉压（CVP）:

812mmHg红细胞比容（HCT）30%中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%n2.非手术处理：

降低空腔脏器容量，包括鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管减压，必要时行内镜减压；

扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；

同时在B超或CT引导下进行腹腔多点微创穿刺引流，以减轻腹腔内压力2022/10/25112022/10/2512典型临床病例2022/10/2513病例一病例一n黄某某，男，39岁n因腹痛、腹胀2天于2008.9.10入院n患者于9.8晚饮酒、进食油腻食物后出现上腹胀痛，为持续性疼痛，向腰背部放射，无缓解，伴有呕吐，非喷射性，为胃内容物，无咖啡色物质，伴有肛门停止排便、排气2022/10/2514入院体格检查：

n体温：

39.3脉搏：

157次/分n呼吸：

25次/分血压：

119/82mmHgn急性痛苦病容，神清合作，皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹部膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失2022/10/2515辅助检查n外院CT：

重症急性胰腺炎胆囊切除术后脂肪肝（重度）2022/10/2516入院诊断n重症急性胰腺炎（暴发性）n中毒性肠麻痹n胆囊切除术后n脂肪肝（重度）2022/10/251711：

30普外科病房19：

34ICU病房神志模糊神志模糊心率增快心率增快体温上升体温上升尿量减少尿量减少2022/10/2518n体温：

40.0脉搏：

170次/分n呼吸：

45次/分血压：

90/55mmHgn血氧饱和度：

85%n急性重病容，神志模糊，双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，Gre-Tuner征及Cullen征阴性，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，叩诊呈鼓音，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失入入ICUICU体查体查2022/10/2519n暴发性胰腺炎中毒性肠麻痹急性呼吸窘迫综合征急性肾功能不全？

胰性脑病？

n胆囊切除术后n脂肪肝（重度）入入ICUICU诊断诊断2022/10/2520治疗集束化治疗方案n液体复苏n胰腺休息疗法n抗感染治疗n改善微循环n营养支持2022/10/2521n血液净化治疗间歇性日间血液滤过（12h/d）n多器官功能保护支持ARDS肺保护性通气策略n腹腔内高压的处理治疗2022/10/2522123灌灌肠肠其其它它导导泻泻ll硫酸镁、石蜡油、生大黄硫酸镁、石蜡油、生大黄ll生理盐水、石蜡油、硫酸镁生理盐水、石蜡油、硫酸镁ll芒硝外敷、扩肛、莫沙比利芒硝外敷、扩肛、莫沙比利腹腔内高压的处理腹腔内高压的处理2022/10/2523治疗后反应：

n患者神志转清n心率及体温得到控制n氧合良好n血管活性药物逐步撤离n尿量增加n但肠鸣音仍未闻及，未解大便2022/10/2524病程第一周：

心率及体温变化趋势心率及体温变化趋势入入ICU9月月13日日2022/10/25259月月13日日膀胱内压变化趋势膀胱内压变化趋势9月月13日日尿量变化趋势尿量变化趋势2022/10/2526n9月12日膀胱内压逐步上升7pm29cmH2O11am20cmH2O膀胱内压膀胱内压2022/10/2527n增加扩肛次数n予以新斯的明肌注n诊断性腹穿，可抽出少量暗红色血性腹水留置腹腔引流管引流膀胱内压水平仍居高不下，肠道仅少量黄色水样便在灌肠后排出2022/10/2528n9月13日夜：

n患者膀胱内压继续上升达36cmH2O，伴心率呼吸增快，氧饱和度下降，尿量减少腹腔间室综合征急诊手术：

剖腹减压、临时性腹腔关闭2022/10/2529临时性关腹：

n临时性腹腔关闭（Temporaryabdominalclosure，TAC），方法有多种多样，其原则是维持腹壁无张力并保持腹内脏器被完全覆盖三升袋三升袋2022/10/2530尿量变化趋势尿量变化趋势膀胱内压变化趋势膀胱内压变化趋势2022/10/2531n术后肠管壁由暗红色逐步转为红润，直视下可见肠蠕动逐步增多n9月18日行关腹手术2022/10/2532后续病情发展情况：

后续病情发展情况：

n9月20日：

结束血滤治疗n9月23日：

胃镜下留置鼻肠管，开始肠内营养n10月2日：

脱离呼吸机治疗n10月4日：

转出ICU病房n10月16日：

出院2022/10/2533临床病例示范二n病例二:

男,48岁,胆道手术后并发“暴发性胰腺炎”患者,发病后48h左右出现继发性心、肺、肾功能不全,腹部压力为3035cmH2O,符合“重症胰腺炎并发腹腔室隔综合征”诊断2022/10/25342022/10/25352022/10/25362022/10/25372022/10/25382022/10/25392022/10/2540临床病例示范三n病例三:

男,71岁,突发上腹部剧烈疼痛十余小时急诊入院。

入院后确诊为“重症胰腺炎”收住ICU,发病后13h左右出现继发性心、肺、肾功能不全及神志改变（昏迷不醒）,腹部压力为30cmH2O左右,符合“重症急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征”诊断，入院后11天手术治疗病情逐步好转2022/10/2541发病后第3天CT断层扫描2022/10/2542手术后第11天CT断层扫描2022/10/2543手术后第11天CT断层扫描2022/10/2544术后15天ICU医师给患者进行支气管冲洗2022/10/2545病例病例四四n杨女士，53岁，突发“重症急性胰腺炎”第二天住进省内某大医院，当即收入ICU进行积极的非手术治疗二十余天，效果不佳再次转回当地治疗（几乎放弃治疗），2012.6.17在当地实施手术，术后顺利恢复健康，生命得以挽回2022/10/25462012.5.23当时入院CT照片2022/10/25472012.5.23当时入院CT照片（大量腹水）2022/10/25482012.6.14复查的CT照片2022/10/25492012.6.14复查的CT照片2022/10/25502012.7.4复查的CT结果（术后17d）病例五病例五n陶某某，男，39岁n因腹胀、腹痛18天入院n18天前饭后出现腹痛，当时入住市某医院，诊断为重症急性胰腺炎。

住院期间予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，双侧腹腔穿刺引流术，引流出褐色腹水。

于2015-9-9转入我院重症监护室2022/10/2551相关检查结果变化曲线图2022/10/2552相关检查结果变化曲线图2022/10/2553相关检查结果变化曲线图2022/10/2554相关检查结果变化曲线图2022/10/2555CT结果（9.11）2022/10/2556CT结果（9.16）2022/10/2557CT结果（9.23）2022/10/2558术前和术中所见:

2022/10/25592022/10/2560SAP手术指征及时间问题：

n众所周知，现在绝大多数SAP患者从早期非手术治疗中获益，其死亡率可控制在10%以内。

但是对于SAP，尤其合并ACS时情况就不是这样了，死亡率仍高达40%、甚或60%，无论如何难以接受。

对于这部分患者在现有治疗方案基础上是否需要进行调整值得思考！

在心底里我们也会问患者是否得到了恰当的治疗？

是否还有更好的办法可以挽救患者的生命？

对于临床上尚未怀疑患者发生腹腔感染或脓肿形成，而患者较长时间对非手术治疗反应不佳的情况下是否该考虑手术呢？

2022/10/2561SAP需不需要手术？

如需要手术，何时手术较为恰当？

n在SAP治疗过程中，对于胰腺坏死组织已发生感染或临床上对于胰腺坏死组织已发生感染或临床上高度怀疑坏死组织发生感染，高度怀疑坏死组织发生感染，患者出现炎症加重的症状（如发热、CRP180mg/mL、血象升高）、进行性腹痛、血流动力学不稳、进行性多器官功能障碍、CT示胰腺坏死或胰外侵犯范围扩大，或出现气泡征，争取作CT引导下细针穿刺抽吸（FNA）检查，抽吸物涂片找到细菌者，外科医师决策手术并不太难。

难以决策的是那些“尽管进行了最大限度的ICU治疗、多器官功能障碍仍持续存在，患者又无明显感染征象存在时（或有感染存在而医师判断不出），需不需要进行手术干预？

”遗憾的是目前国内外在这方面还没有一个规范性指导意见（Guideline）2022/10/2562我们的经验：

目前在临床实践中，对于这部分患者，我们遵循的原则是：

1.最大限度ICU治疗1014d、患者多器官功能障碍持续存在无好转者，采取积极的手术干预2.最大限度ICU治疗35d、患者多器官功能障碍不但无好转，且短期内迅速出现恶化者，我们也采取积极的手术干预3.ACS是暴发性胰腺炎常见症状，在经过一系列非手术治疗后腹部压力仍持续维持在30cmH2O以上者，也应考虑积极手术干预2022