二院药剂-GPM评审标准解读及规范化治疗7-18PPT课件下载推荐.pptx

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检查分析报告，包括即释、缓释阿片类药物，二阶梯用药（包括即释、缓释阿片类药物，二阶梯用药（曲马多、曲马多、可待因、强痛定可待因、强痛定）及非甾体抗炎药和含对乙酰氨基）及非甾体抗炎药和含对乙酰氨基酚类药物，至少双月分析一次（酚类药物，至少双月分析一次（0.5分）分）2、督导检查督导检查；

依据分析及处方检查发现问题及时；

依据分析及处方检查发现问题及时开展督导检查并有记录并上报院领导查阅（开展督导检查并有记录并上报院领导查阅（0.5分）分）药剂药剂部门部门负责负责协调落实部分协调落实部分-1-1（11分分）三阶级镇痛药物三阶级镇痛药物一阶梯：

非甾体抗炎药一阶梯：

非甾体抗炎药（NSAID），非甾类止痛药，非甾类止痛药存在天花板效应存在天花板效应阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬、赛来昔布、加合百服宁、吲哚美辛（消炎痛）等二阶梯：

也存二阶梯：

也存在天花板效应在天花板效应曲马多、可待因、布桂嗪（强痛定）、双克因等复方制剂（于1994年提出弱化二阶梯理念）三阶梯三阶梯（强阿片类药强阿片类药）,无天花板效应无天花板效应：

吗啡、羟考酮、芬太尼剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限推荐的日剂量上限400mg/天天镇痛强度是吗啡的镇痛强度是吗啡的1/10,羟考酮的羟考酮的1/15-1/20,即使是最即使是最大剂量大剂量，曲马多的曲马多的镇痛效果依然不如羟考酮镇痛效果依然不如羟考酮NCCN指南：

弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用曲马多NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:

adultcancerpain,2013.Availableat:

http:

/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportiveNCCNNCCN指南指南20142014年版：

年版：

关于弱阿片关于弱阿片类药物类药物-可待因可待因只用在只用在CYP2D6酶的作用下可待因才能转化成吗啡从而产生酶的作用下可待因才能转化成吗啡从而产生镇痛作用镇痛作用,镇痛强度是吗啡的镇痛强度是吗啡的1/12，羟考酮的，羟考酮的1/18-1/24.10%-30%的的患者缺乏患者缺乏CYP2D6酶，导致使用可待因镇痛无效酶，导致使用可待因镇痛无效低低CYP2D6酶活性的患者镇痛差，但是快代谢型却会因为吗酶活性的患者镇痛差，但是快代谢型却会因为吗啡累积产生毒性反应啡累积产生毒性反应弱化二阶梯用药是癌痛治疗趋势早在早在19941994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，NSAIDsNSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少不少早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化权威权威指南指南轻度：

考考虑短效阿片类药物滴定中度：

应用用短效阿片类药物滴定滴定，进行阿片类药物的起始起始治疗重度：

短效阿片类药物快速滴定快速滴定，进行阿片类药物的起始治疗弱阿片药物应联合非阿片类镇痛药物治疗轻度至中度疼痛应考考虑低低剂量的量的强阿片阿片药物物联合非阿片合非阿片类镇痛痛药作作为弱阿片弱阿片类药物的替代物的替代药物物可使用低低剂量量的三阶梯阿片（如羟考酮或吗啡）替代可待因或曲马多2014NCCN成人癌痛临床实践指南1权威指南推荐权威指南推荐强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗强阿片类药物用于中重度癌痛的治疗1.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:

adultcancerpain,2014.2.CaraceniA,etal.LancetOncol2012;

13:

e58-68;

3.RipamontiCI,etal.AnnOncol.2012;

23Suppl7:

vii139-54欧洲临床肿瘤学会：

癌痛治疗指南3欧洲姑息治疗学会：

癌痛阿片治疗指南2未使用过阿片患者的疼痛管理（PAIN-3）92015版中国药典配套的临床用药须知对复方镇痛药物作了更新关于复方对乙酰氨基酚有肝脏毒性，作为合剂使用每天药量不宜大于1.5g，连续服用不能超过10天有饮酒习惯者服用对乙酰氨基酚有饮酒习惯者服用对乙酰氨基酚增加肝损伤风险增加肝损伤风险u氨酚羟考酮氨酚羟考酮对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚325mg+羟考酮羟考酮5mg/片片u氨酚待因氨酚待因I对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg+可待因可待因8.4mg/片片u氨酚待因氨酚待因II对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚300mg+可待因可待因15mgu氨酚曲马多氨酚曲马多对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚325mg+曲马多曲马多37.5mgNSAIDsNSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在非甾体类复方制剂共同特点：

非甾体类复方制剂共同特点：

1、复方制剂，调整剂量不方便、复方制剂，调整剂量不方便2、每、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠小时给药，夜间影响患者睡眠3、有剂量封顶，不能长期使用、有剂量封顶，不能长期使用4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用在美国，在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；

最严重的最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况产品，或同时饮用酒精的情况；

严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡2009年年6月月29-30日，美国日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。

委员会提出了一系列建议措施。

委员会提出了一系列建议：

1.包括在处方药说明书中包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量氨基酚每剂量单位的药量等等；

2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示的警示http:

/www.fda.gov/AdvisoryCommittees/Calendar/ucm143083.htm.NCCNNCCNNCCNNCCN成人癌痛指南成人癌痛指南成人癌痛指南成人癌痛指南2013v.12013v.12013v.12013v.1提倡早期应用阿片类药物提倡早期应用阿片类药物急性疼痛：

急性疼痛：

如果在初始如果在初始阶阶段未得到完全控制，可能会段未得到完全控制，可能会发发展展为为慢性疼痛，慢性疼痛，应应“及及时镇时镇痛痛”，防止神，防止神经经敏化敏化慢性疼痛：

慢性疼痛：

“是一是一类类疾病疾病”，应应及早治及早治疗疗，防止神，防止神经经敏化，形成疼痛敏化，形成疼痛记忆记忆，导导致致难难治性疼痛治性疼痛疼痛是一个疼痛是一个延延续续的的过过程程1月月损伤损伤刺激刺激修复修复1月月急性疼痛急性疼痛3月月亚亚急性疼痛急性疼痛3月月慢性疼痛慢性疼痛疼痛治疗的现代观念疼痛治疗的现代观念早！

早！

u强调尽早止痛，防止神经敏化强调尽早止痛，防止神经敏化内容内容项目项目标准标准评价评价方法方法分值分值评审评分评审评分依据依据药科管理（16分）1.人员参与（2分/3分）

（2）每季度开展相关人员常态）每季度开展相关人员常态化培训、为不合理用药科室进行化培训、为不合理用药科室进行癌痛规范化治疗用药指导与强化癌痛规范化治疗用药指导与强化培训培训查阅文件资料、用药报告2分完全符合2分，不符合0分现场评审要点及检查方法：

1、每季度开展相关人员常态化每季度开展相关人员常态化培训；

培训；

查阅文件资查阅文件资料料、照片、培训内容及会议记录（、照片、培训内容及会议记录（1分）分）2、针对、针对不合理用药不合理用药情况情况进行癌痛规范化治疗用药进行癌痛规范化治疗用药指导与强化培训指导与强化培训；

查阅指导和培训记录，根据；

查阅指导和培训记录，根据动动态分析态分析用药情况确定不合理用药科室（根据疾病用药情况确定不合理用药科室（根据疾病谱、根据品种、剂型分析，使用饼图或柱形图，谱、根据品种、剂型分析，使用饼图或柱形图，全院分析，带动全院规范用药）（全院分析，带动全院规范用药）（1分）分）药剂药剂部门部门负责负责协调落实部分协调落实部分-2-2（22分分）内内容容项项目目标准标准评价评价方法方法分值分值评审评分评审评分依据依据药剂管理（16分）2.药品配备（5分/6分）

（1）医院按照）医院按照WHO三阶梯止痛原则及三阶梯止痛原则及癌症疼痛诊疗规范要求，配备癌痛规癌症疼痛诊疗规范要求，配备癌痛规范化治疗必需的阿片类止痛药物，至少范化治疗必需的阿片类止痛药物，至少3个品种，每个品种不少于个品种，每个品种不少于2个规格，空安个规格，空安瓿和废贴回收要按照国家规定严格管理瓿和废贴回收要按照国家规定严格管理查阅文件资料记录5分完全符合5分，不符合0分现场评审要点及检查方法：

1、配备癌痛规范化治疗必需的阿片类止痛药物，配备癌痛规范化治疗必需的阿片类止痛药物，3个品个品种种（吗啡即释、吗啡缓释、羟考酮缓释）（吗啡即释、吗啡缓释、羟考酮缓释），每个