ra中西医诊疗PPT资料.ppt
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IL-2、IL-3、IL-4干扰素等干扰素等免疫球蛋白:
免疫球蛋白:
RF、其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白关节的滑膜炎关节的滑膜炎血管炎血管炎病理v关节滑膜炎关节滑膜炎(synovitissynovitis):
是基本病理改变是基本病理改变急性期:
渗出性和血管浸润性,滑膜下有小血管急性期:
渗出性和血管浸润性,滑膜下有小血管扩张,内皮细胞肿胀,细胞间隙增大,间质有扩张,内皮细胞肿胀,细胞间隙增大,间质有水肿和中性粒细胞浸润。
水肿和中性粒细胞浸润。
慢性期:
滑膜增生肥厚形成绒毛状突起,类似肿慢性期:
滑膜增生肥厚形成绒毛状突起,类似肿瘤的浸润性生长,造成关节破坏、畸形及功能瘤的浸润性生长,造成关节破坏、畸形及功能障碍。
障碍。
v血管炎血管炎可以发生在关节外的任何组织,类风湿结节是可以发生在关节外的任何组织,类风湿结节是血管炎的一种表现血管炎的一种表现中医病因病机痹阻经络痹阻经络肌肉肌肉筋骨筋骨关节关节气血运行不畅气血运行不畅疼痛疼痛麻木麻木酸楚酸楚关节肿大、变形、关节肿大、变形、僵硬为特征的病证僵硬为特征的病证曲伸不利曲伸不利重着重着风寒湿热风寒湿热侵袭人体侵袭人体正气不足正气不足卫外不固卫外不固或或病机小结正气不足,卫外不固正气不足,卫外不固风寒湿热之邪侵袭风寒湿热之邪侵袭4、病机关键:
、病机关键:
1、病、病位:
位:
筋脉、关节、肌肉筋脉、关节、肌肉脾、肝、肾涉及五脏脾、肝、肾涉及五脏2、主病脏腑:
、主病脏腑:
3、病、病因:
因:
内因:
外因:
经络痹阻,气血运行不畅经络痹阻,气血运行不畅5、病、病性:
实证,虚实挟杂证性:
实证,虚实挟杂证风、寒、湿、热、痰风、寒、湿、热、痰、瘀、瘀6、病理因素病理因素:
痰浊瘀血痰浊瘀血阻痹经络阻痹经络尫痹尫痹邪自经络邪自经络波及脏腑波及脏腑脏腑痹脏腑痹(以心痹为主)(以心痹为主)77、病理演变:
、病理演变:
痹痹病病日日久久气血运气血运行不畅行不畅耗伤气血耗伤气血复感于邪复感于邪气血亏虚证候气血亏虚证候关节表现关节表现晨僵晨僵(morningstiffnessmorningstiffness)痛与压痛痛与压痛关节肿关节肿关节畸形关节畸形特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现关节功能障碍关节功能障碍晨晨僵僵概念:
病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬,如胶粘着样的感觉。
出现在95以上的患者;
持续时间与关节炎症成正比;
是疾病活动的指标之一;
主观性较强;
关节痛与压痛关节痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位最常出现的部位:
手关节如手关节如腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性,但时轻时重,但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着关节肿关节肿原因:
原因:
对称性对称性形状:
梭形形状:
梭形关节腔积液关节腔积液关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚RA的关节受累特点的关节受累特点1、小关节、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性、对称性早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性6周,因病程而异周,因病程而异4、晨僵、晨僵1小时小时关节畸形关节畸形尺侧偏斜尺侧偏斜屈曲畸形屈曲畸形天鹅颈畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形钮孔花畸形其它畸形其它畸形原因:
1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构,造成、滑膜炎绒毛破坏骨质结构,造成关节纤维性和骨性强直关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛、关节周围肌肉的萎缩、痉挛特殊受累关节v颈椎的可动小关节颈椎的可动小关节v颞颌关节颞颌关节v胸锁关节胸锁关节v环环杓杓关节关节v髋关节髋关节RA的关节外表现的关节外表现1、全身表现、全身表现发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、皮下结节、皮下结节3、血管炎、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统心脏、脾、肺、神经系统类风湿结节类风湿结节(rheumatoidnodule)(rheumatoidnodule)v是本病较特异的皮肤表现,出现在是本病较特异的皮肤表现,出现在20-30%20-30%患者患者v多位于关节隆突部及受压部位的皮下多位于关节隆突部及受压部位的皮下v大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布v提示本病的活动提示本病的活动v与类风湿因子相关与类风湿因子相关类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位:
皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变心脏受累心包炎,冠状动脉炎神经系统脊髓受压、周围神经炎其他干燥综合症:
干燥综合症:
3040病人出现病人出现贫血:
小细胞低色素性贫血:
小细胞低色素性原因:
疾病本身原因:
疾病本身非甾体抗炎药引起的胃肠道出血非甾体抗炎药引起的胃肠道出血弗尔他(弗尔他(Felty)综合征)综合征:
RA伴有脾大、中性粒细胞减伴有脾大、中性粒细胞减少,有的甚至出现贫血和血小板减少。
少,有的甚至出现贫血和血小板减少。
肾脏损害肾脏损害实验室及其他检查血常规血常规血沉血沉(ESR)C反应蛋白反应蛋白(CRP)关节滑液关节滑液类风湿因子类风湿因子(RF)抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱影像学检查影像学检查类风湿因子(rheumatoidfactorrheumatoidfactor)在常规临床工作中测得的为在常规临床工作中测得的为IgMIgM提示本病的严重性和活动性提示本病的严重性和活动性也可出现在也可出现在SLE,pSS,SScSLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病55的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子抗角蛋白抗体谱抗核周因子(抗核周因子(APF)抗角蛋白抗体(抗角蛋白抗体(AKA)抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(抗抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)对早期诊断对早期诊断RA有重要意义有重要意义影像学检查X线线:
不适合早期诊断,晚期可作为金标准:
不适合早期诊断,晚期可作为金标准CT:
对骨皮质的完整性关节间隙比对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想线更理想高分辨高分辨CT:
提高提高CT空间分辨率,空间分辨率,有助于显示病变细微结构有助于显示病变细微结构MRI:
对滑膜炎诊断有帮助对滑膜炎诊断有帮助RA诊断标准诊断标准总得分总得分6分分以上可诊断以上可诊断RA中医治疗中医治疗11、基本原则基本原则:
祛邪活络,缓急止痛祛邪活络,缓急止痛2、治疗方法治疗方法:
发作期:
祛邪为主(祛风、散寒、除湿、清热)发作期:
祛邪为主(祛风、散寒、除湿、清热)缓解期:
调营卫,养气血,补肝肾缓解期:
调营卫,养气血,补肝肾治疗原则治疗原则11、初痹散风为先,久痹扶正祛邪、初痹散风为先,久痹扶正祛邪22、散风佐以养血;
散寒佐以助阳;
、散风佐以养血;
渗湿佐以健脾益气;
清热佐以活血通络渗湿佐以健脾益气;
清热佐以活血通络33、久痹顽痹搜风通络,重视乌头、虫类药的应用久痹顽痹搜风通络,重视乌头、虫类药的应用临证治疗要点临证治疗要点辨证论治辨证论治风风寒寒湿湿痹痹寒胜寒胜湿胜湿胜着痹着痹风湿热痹风湿热痹尫痹尫痹辨邪气的偏盛:
辨邪气的偏盛:
风胜风胜疼痛游走不定;
疼痛游走不定;
痛有定处,冷痛剧烈;
肌肤不仁,肢体关节疼痛、重着肌肤不仁,肢体关节疼痛、重着;
风湿热邪偏盛风湿热邪偏盛关节红肿灼热疼痛关节红肿灼热疼痛;
痰瘀互结痰瘀互结关节肿大,僵硬变形。
关节肿大,僵硬变形。
行痹行痹痛痹痛痹行行痹痹治法:
祛风通络,散寒除湿治法:
祛风通络,散寒除湿方药:
防风汤加减方药:
防风汤加减防风防风麻黄麻黄桂枝桂枝杏仁杏仁秦艽秦艽葛根葛根当归当归茯苓茯苓生姜生姜大枣大枣甘草甘草黄芩黄芩痛痛痹痹治法:
治法:
温经散寒,祛风除湿温经散寒,祛风除湿方药:
方药:
乌头汤加减乌头汤加减乌头乌头麻黄麻黄芍药芍药甘草甘草黄芪黄芪着着痹痹治法:
除湿通络,祛风散寒除湿通络,祛风散寒方药:
薏苡仁汤加减薏苡仁汤加减薏苡仁薏苡仁苍术苍术麻黄麻黄桂枝桂枝乌头乌头羌活羌活独活独活防风防风当归当归川芎川芎生姜生姜甘草甘草风湿热痹风湿热痹治法:
清热通络,祛风除湿清热通络,祛风除湿方药:
白虎加桂枝汤加减白虎加桂枝汤加减石膏石膏知母知母粳米粳米甘草甘草桂枝桂枝痰瘀痹阻痰瘀痹阻治法:
化痰祛瘀,搜风通络化痰祛瘀,搜风通络方药:
双合汤加减双合汤加减当归当归川芎川芎芍药芍药生地生地桃仁桃仁红花红花茯苓茯苓半夏半夏陈皮陈皮白芥子白芥子竹沥竹沥姜汁姜汁久痹正虚久痹正虚治法:
培补肝肾,通络止痛培补肝肾,通络止痛方药:
独活寄生汤加减方药:
独活寄生汤加减独活独活桑寄生桑寄生牛膝牛膝杜仲杜仲熟地熟地当归当归芍药芍药川芎川芎党参党参茯苓茯苓甘草甘草细辛细辛肉桂肉桂秦艽秦艽防风防风西医治疗v非甾体抗炎药(NSAIDsNSAIDs)v改善病情抗风湿药(DMARDsDMARDs)v糖皮质激素v植物药NSAIDsNSAIDs化学分类化学分类酸性酸性羧酸羧酸水杨酸水杨酸(阿司匹林阿司匹林)丙酸丙酸(酮洛芬、布洛芬酮洛芬、布洛芬)乙酸乙酸(双氯芬酸双氯芬酸)吡喃羧酸吡喃羧酸(依托度酸依托度酸)邻氨基苯甲酸邻氨基苯甲酸(依托芬那酯依托芬那酯)烯醇酸烯醇酸美洛昔康美洛昔康磺酰苯胺磺酰苯胺尼美舒利尼美舒利非酸性非酸性萘基烷酮萘基烷酮萘丁美酮萘丁美酮昔布类昔布类塞来昔布塞来昔布罗非昔布罗非昔布NSAIDs用药原则v小剂量止痛退热、大剂量抗炎小剂量止痛退热、大剂量抗炎v不并用不并用22种抗炎药种抗炎药v2-42-4周无效换另类药品周无效换另类药品v活动性溃疡禁用活动性溃疡禁用v心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用v个体化原则个体化原则慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药DMARDS柳氮磺胺吡啶(柳氮磺胺吡啶(SSZ)2-3g/日日氨甲喋呤(氨甲喋呤(MTX)7.5-20mg/周周羟氯喹(羟氯喹(HCQ)0.4/日日来氟米特(来氟米特(Lef)10-20mg/日日青霉胺(青霉胺(D-Pen)0.25-0.5/日日金诺芬(瑞得)金诺芬(瑞得)6mg/日日环胞素环胞素A(CysA)1-3mg/千克