005病案管理及住院病历质量评定标准要点解读PPT格式课件下载.ppt

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1、原原“手术护理记录单手术护理记录单”改为改为“手术手术清点清点记录记录”22、原、原“一般护理记录单一般护理记录单”及及“危重症护理记录危重症护理记录单单”合并改为合并改为“病危（病重）患者护理记录单病危（病重）患者护理记录单”33、各类各类“同意书同意书”改为改为“知情知情同意书同意书”44、取消了取消了“麻醉前小结麻醉前小结”55、原、原“会诊记录单会诊记录单”改为改为“会诊记录会诊记录”第八章第八章病历管理病历管理第二节第二节病历管理要求病历管理要求新增新增:

11、（就诊者）称谓、（就诊者）称谓22、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码33、检验、检查报告单等资料归档时间、检验、检查报告单等资料归档时间44、医疗机构医务部门负责病历的质量管理、医疗机构医务部门负责病历的质量管理55、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料第八章第八章病历管理病历管理第二节第二节病历管理要求病历管理要求修改：

11、门（急诊）病历的保管门（急诊）病历的保管22、住院病历回收时间住院病历回收时间33、医疗机构应当严格病历管理，医疗机构应当严格病历管理，任何人不任何人不得随意涂改病历。

得随意涂改病历。

第八章第八章病历管理病历管理第二节第二节病历管理要求病历管理要求新增：

11、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料22、病历复印或复制的内容、病历复印或复制的内容33、病历的复印或复制具体要求、病历的复印或复制具体要求44、病历的封存与启封、病历的封存与启封55、病历的查阅、借阅管理规定、病历的查阅、借阅管理规定66、病历的保存等、病历的保存等第八章第八章病历管理病历管理第二节第二节病历管理要求病历管理要求受理查阅、复印或复制病历要求受理查阅、复印或复制病历要求新增：

11、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并并对申请材料的形式进行审核。

对申请材料的形式进行审核。

22、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。

提供患者部分或全部病历。

第八章第八章病历管理病历管理第二节第二节病历管理要求病历管理要求病历复印或复制的内容病历复印或复制的内容新增：

病危（病重）患者护理记录病危（病重）患者护理记录输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书特殊检查（治疗）知情同意书等特殊检查（治疗）知情同意书等第八章第八章病历管理病历管理第三节第三节病历质量评定标准病历质量评定标准

（一）门诊质量评定标准

（一）门诊质量评定标准新增：

1、一般项目、一般项目-身份证号等项身份证号等项22、初诊病历书写、初诊病历书写-应有应有就诊时间、科别就诊时间、科别33、急诊病历书写、急诊病历书写-要求要求具体到分钟具体到分钟44、急诊留观记录、急诊留观记录-需重点记录患者观察期间的病情变需重点记录患者观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向55、主诉：

主要症状、主诉：

主要症状（或体征）（或体征）及持续时间时间及持续时间时间66、会诊：

三次不确诊请上级医师或、会诊：

三次不确诊请上级医师或专科会诊专科会诊第八章第八章病历管理病历管理第三节第三节病历质量评定标准病历质量评定标准

（二）住院病历质量评定标准

（二）住院病历质量评定标准新增下列重度缺陷：

新增下列重度缺陷：

缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录缺出院（死亡）记录缺出院（死亡）记录缺手术安全核查记录缺手术安全核查记录缺麻醉记录缺麻醉记录修改重度缺陷修改重度缺陷植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全或条形码粘贴不全第八章第八章病历管理病历管理第三节第三节病历质量评定标准病历质量评定标准

（二）住院病历质量评定标准

（二）住院病历质量评定标准新增：

11、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重要记录未按时限完成，每项扣要记录未按时限完成，每项扣55分。

分。

其他各项记录未按规定时限完成，每项扣其他各项记录未按规定时限完成，每项扣22分。

22、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣疗经过及结果描述不清，每项扣22分。

33、主诉与现病史不相关，不相符，扣主诉与现病史不相关，不相符，扣55分。

44、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣22分。

55、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣22分。

第八章第八章病历管理病历管理第三节第三节病历质量评定标准病历质量评定标准

（二）住院病历质量评定标准

（二）住院病历质量评定标准新增：

66、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣33分。

77、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字，每项扣码员签字，每项扣22分。

8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治“四史四史”相关内容，每项扣相关内容，每项扣11分。

99、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣55分。

1010、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣22分。

第八章第八章病历管理病历管理第三节第三节病历质量评定标准病历质量评定标准

（二）住院病历质量评定标准

（二）住院病历质量评定标准新增：

1111、上级医师审签病历不及时或漏签名，、上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣打印的纸质病历手工签名，每次扣22分。

1212、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每项扣项扣55分。

1313、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项扣扣22分。

1414、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录记录扣扣33分。

1515、输血记录、输血记录-不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，扣输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，扣55分。

1616、已输血病例中缺输血前、已输血病例中缺输血前99项检查报告单或化验结果，项检查报告单或化验结果，扣扣55分。

1717、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整，、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整，每项扣每项扣33分。

1818、缺住院缺住院3030天以上病例大查房记录、评价分析记录，天以上病例大查房记录、评价分析记录，每次扣每次扣33分。

1919、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣22分。

2020、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣22分。

2121、缺有创诊疗操作记录，每项扣、缺有创诊疗操作记录，每项扣55分。

2222、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）记录不完整、不规范记录不完整、不规范,每项扣每项扣33分。

2323、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣22分。

2424、记录内容医护描述不一致；

检查医嘱与报告单内容不一致；

医嘱开、记录内容医护描述不一致；

医嘱开立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣22分。

2525、同级医疗机构检验、检查结果互认执行情况记录不规范，、同级医疗机构检验、检查结果互认执行情况记录不规范，每项扣每项扣22分。

2626、临床路径执行情况记录不规范，、临床路径执行情况记录不规范，每项扣每项扣22分。

2727、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣22分。

2828、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣22分。

第八章第八章病历管理病历管理第三节第三节病历质量评定标准病历质量评定标准

（二）住院病历质量评定标准

（二）住院病历质量评