神经外科补液的特殊性Word文档格式.docx

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输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。

3.血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。

除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。

4.中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第三脑室近旁，该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起脑性盐类耗损综合征（cerebralsaltwastingsyndrome），尿崩综合症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白代谢异常。

5.异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等，输液时也需要考虑。

血脑屏障的重要性与特殊性

血脑屏障（bloodbrainbarrier,BBB）的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。

在健康大脑，分子通过BBB的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。

血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接，一旦被机械分离（直接分离），可造成血脑屏障功能破坏，水及分子进入脑实质的通透性即发生改变。

临床上许多病理生理状态以及特殊药物，可改变BBB的通透性。

例如：

1.颅内肿瘤可破坏血脑屏障；

2.高血压超过脑自身调节范围，可引起连接分离；

高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可发生连接分离；

3.长时间低氧（6~12h）可出现不可逆性血脑屏障破坏；

4.脱水利尿药如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏。

这种现象可解释用大量甘露醇后颅内压的反弹现象；

5.类固醇类药物有稳定和修复已破坏的血脑屏障的作用。

对于血脑屏障完整的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照starling规则进行，即取决于血管内外流体静水压和渗透压之间的差异。

如输入渗透液可致血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压。

所以对神经外科病人体液管理必须严格避免低渗容易输注，目的是防止血渗透浓度降低。

对于血脑屏障破坏的病人，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。

但输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜，显效快速。

在输液量方面传统观念是严格限制输液量，显然是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，肯定会加重脑损伤，特别是对大脑损伤、伴血管痉挛和体内高渗、已用甘露醇治疗、低血压、低血容量、低血氧、和缺血等病人，必须竭力避免，保持灌注。

特殊状态的体液管理

1、脑血管痉挛

脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血病人术后发病率和死亡率的重要因素。

对其的防治主要采取：

1.应用钙通道阻滞剂。

2.夹闭或栓塞动脉瘤（防止血管痉挛和再次破裂出血）。

3.3H疗法：

即控制高血压、实施高血容量以及血液稀释。

具体做法：

通过容量扩展和（或）血管加压药升高血压；

应用晶体液和血液制品增加血容量；

提高血容量导致血液稀释，降低血液粘稠度，增加脑灌注压和加强脑组织氧合。

晶体液用于维持高血容量，其效果优于胶体液。

2、水代谢紊乱疾病

（1）抗利尿激素分泌亢进综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH）

头部创伤和其他颅内疾患时，抗利尿激素分泌增多，由此可引起SIADH，表现为尿钠升高、血钠下降和体内游离水总量相对增多。

血钠下降会产生精神错乱、共济失调、癫痫发作、反射增强或减弱、昏迷和不可逆性脑损伤。

开始应限制输液量，如血钠<

110mmol/L，应使用高渗含盐溶液（3.5%），同时应用呋喃苯胺酸10-20mg静脉注射以诱导游离水的负向平衡，也可选用6%碳酸氢钠溶液，按2ml/kg使用，1-2分钟后血纳浓度可增加6mmol/L。

（2）尿崩症（diabetesinsipidus,DI）

尿崩症多发生于鞍区垂体手术及颅咽管瘤手术，其他颅内疾患特别是头外伤也可发生。

一旦确诊，施行体液治疗的目标是维持血管内容量及正常电解质水平，计算方法为每小时液体生理维持量+前小时排尿量的3/4。

液体的选择取决于病人电解质状态。

因丢失的是低渗的游离水，所以常用正常量盐水的50%或25%。

不提倡使用5%的葡萄糖，因大量输注会导致高血糖。

（3）脑钠消耗性综合征

常见于蛛网膜下腔出血患者，表现为低血钠、脱水及高尿钠（>

50mmol/L）三联征，本综合征与SIADH的电解质表现相似，需鉴别诊断。

SIASH属血管内容量增多和稀释性低血钠状态，治疗以限制容量为目标，而脑钠消耗性综合征属低血容量和低血钠状态，治疗目标是输入等渗含钠溶液，以重建正常血容量。

稳定内环境的四要素：

水的代谢、电解质的平衡、酸碱平衡、维持渗透压

（1）水的代谢

人体内的体液通过四种途径排出体外：

1.肾排尿：

一般每日尿量约1000~1500ml，每日尿量至少为500ml，因人体每日代谢产生固体废物35~40g，每15ml尿能排出1g固体废物。

2.皮肤的蒸发和出汗：

每日从皮肤蒸发的水分约500ml。

这种蒸发的水分是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。

如有出汗，则从皮肤丢失的水分更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水分将增加100ml。

3.肺呼出水分：

正常人每日从呼气中丧失水分约400ml。

这种水分的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。

4.消化道排水：

每日胃肠分泌消化液8200ml，其中绝大部分重吸收，只有100ml左右从粪便排出；

胃液为酸性，其余为碱性；

胃液内钾为血浆中的3-5倍。

以上通过各种途径排出体外的水分总量约为2000-2500ml。

其中皮肤蒸发（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不见的，叫不显性失水。

正常人摄入的水分与排出的水分是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000~2500ml。

这些水分主要来自饮水1000~1500ml和摄入的固态或半固态食物所含的水分。

体内氧化过程生成的水分（内生水）约200~400ml。

一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000ml就是最低生理需要量。

（2）电解质

1、钠离子（Na+）：

细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。

肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。

正常成人每日排出钠约4.5-6g，正常需要量也为4.5-6g。

2、钾离子（K+）：

细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。

细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；

细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。

肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。

正常成人每日排出钾约3-5g，正常需要量也是此数值。

3、氯离子（Cl-）：

细胞外液主要阴离子。

4、碳酸氢根离子（HCO3-）：

细胞外液主要阴离子。

在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：

因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；

反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。

结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500ml，10%氯化钾20-30ml，其他液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500ml。

葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳，二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。

（3）渗透压

正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。

正常渗透压平衡是通过：

①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。

渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收作用增加，尿量减少，渗透压回降。

反之亦然。

②肾素-醛固酮系统恢复血容量。

血容量降低时，通过醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增多，尿量减少，血容量增加，反之亦然。

（4）酸碱平衡

正常血液pH为7.35~7.45。

维持酸碱平衡的主要途径是：

①血液缓冲系统：

最重要的缓冲对是HCO3-和H2CO3，二者之比为20/1；

体内产酸多时，由HCO3-中和，产碱多时，由H2CO3中和。

②肺调节：

通过增减CO2排出量来调节血肿H2CO3浓度。

当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出，反之亦然。

③肾调节：

肾有强大的排酸能力，具体途径是：

a、主要靠H+和Na+交换，及NaHCO3的重吸收；

b、分泌NH4+以带出H+；

c、直接排出H2SO4和HCl等。

制定补液计划

1、能量的充足。

2、水电解质的平衡。

3、酸碱平衡。

4、保持灌注。

5、预防脑水肿。

1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。

补液计划应包括三个内容：

①估计病人入院前可能丢失水的累积量；

②估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；

高热散失的液体量（体温每升高1℃，每千克体重应补3-5ml液体）；

气管切开呼气散失的液体量；

大汗丢失的液体量等；

③每日正常生理需要液体量，以2000ml计算。

2、补什么？

根据病人具体情况选用：

①晶体液（电解质）常用：

葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；

②胶体液常用：

血、血浆、右旋糖酐等；

③补充热量常用：

10%葡萄糖盐水；

④碱性液体常用：

5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。

3、怎么补？

具体补液方法：

①补液程序：

先扩容，后调整电解质和酸碱平衡；

扩容时，先用晶体后用胶体；

②补液速度：

先快后慢，通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。

注意：

心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；

抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。

补液原则：

1、补充液体的顺序：

先盐后糖，见尿补钾。

体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。

为了恢复血容量，就应该用等渗的液体来补充。

葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至高渗的（如10%的葡萄糖），但输入后很快代谢掉而变成水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。

脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就有可能使血钾升高，引致高钾血症。

只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。

2、酸碱的调整：

几乎所有的术后的病人都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。

呼吸机的应用可以发生呼吸性碱中毒，可以用精氨酸来纠正。

酸碱失衡通常发生在术后头三天，建议术后第一天查血气分析，根据实验室结果来调整。

3、先快后慢：

特别是治疗休克的病人，先快后慢尤其重要。

即先快速输入盐水使血压回升至正常，而后再根据情况减慢输液速度。

4、量入为出：

病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。

就诊后的失水量应该准确测量，并记录下来。

以后的继续失水量就应该按记录的失水量损伤多时，补充多时。

补钾

术后低钾是因为围手术期摄入不足及应用利尿剂，低钾血症是术后常见的并发症。

补钾原则：

①补钾以口服补较安全；

②补钾的速度不宜快，一般小于