变电站(发电厂)第二种工作票.doc
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样票
变电站(发电厂)第二种工作票
单位
编号
1.工作负责人(监护人)
班组
2.工作班人员(不包括工作负责人)
共
人
3.工作的变、配电站名称及设备双重名称
4.工作任务
工作地点或地段
工作内容
5.计划工作时间
自年月日时分至年月日时分
6.工作条件(停电或不停电,或邻近及保留带电设备名称)
7.注意事项(安全措施)
工作票签发人签名签发日期:
年月日时分
8.补充安全措施(工作许可人填写)
9.确认本工作票1—8项
工作负责人签名工作许可人签名
许可开始工作时间年月日时分
10.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名:
11.工作票延期
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12.工作票终结
全部工作于年月日时分结束,工作人员已全部撤离,材料工具已清理完
毕。
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
13.备注