建立及规范模具企业生产管理体系文档格式.docx

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　　在并行工程的实施中，相关工作交替进行，紧密衔接，生产周期长的主要工作零件优先设计、优先安排加工，力求设计与制造一体化。

模具结构草图设计经评审后，加工周期长的零件设计完后，立即进行数控编程。

这样，备料、数控编程与模具设计并行，各阶段的生产负荷基本平衡，可大大缩短模具生产周期。

在一批模具中，生产周期长的模具优先设计、制造；

在一组冲压模具中，当毛坯展开尺寸难以准确计算时，优先制造成型模具，以便先通过成型模试模确定毛坯展开尺寸，待展开尺寸确定后再线切割加工冲裁模具，这样可避免因展开尺寸不准导致返工。

　　企业目标管理是企业生产管理体系中有机组成部分，实施目标管理就是引入竞争机制，最大限度地发挥员工的积极性、主动性和创造性。

实行成本目标管理，让员工收入同经济效益挂钩；

将定价方法总结成可操作的程序，从业务、设计、制造、试模的各工序按单套模具分解承包定价，使目标明确。

在模具进度控制方面实施时间倒推的方法，由各部门参加评审，制订各工序的加工时间，下道工序对上道工序有索赔权，形成市场链。

管理人员也是其中一环，服务质量的高低同收入挂钩。

引入竞争机制，员工就积极性被极大地调动起来，工作效率和工作质量可以大大提高。

　　通过实施企业生产管理体系，在面对激烈的市场竞争时，才能在提高质量、按时交货、控制成本和提供优质服务方面处于领先地位，才能有效提高自身的竞争优势

为科学有效地进行危重病的临床和科研工作,必须有衡量危重患者病情严重程度,并被不同国家、不同医院普遍接受的标准,这种标准称为危重病预后评分系统。

1危重病评分的临床应用现状

危重疾病评分方法的应用目的为定量评估疾病的严重程度和预测疾病或患者死亡的危险性。

传统方法将疾病的严重程度分轻、中、重3级;

而危重疾病评分法观察患者的急性生理改变、解剖学改变,甚至慢性疾病的病损因素等参数,通过赋值、加权以及逻辑推理和复杂的数学运算,从而客观地量化评价疾病的严重程度。

这些量化评估结果对于医生和护士了解和掌握病情,动态观察病情变化非常重要。

探讨评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施等方面之间的关系,有利于总结、提高技术和学术水平,发现疾病发生和发展的客观规律,甚至总结经验教训;

另一方面,在危重疾病研究中往往用评分分值作为分组依据;

在许多研究中用评分来控制组间条件,从而增加组间的可比性。

危重疾病评分工具的另一作用是用来预测疾病预后或死亡的危险性（Ps）。

这类评分工具通常以0.5作为Ps的界点,Ps>

0.5为预测存活,Ps<

0.5为预测死亡。

对于某一群体来说,预测死亡（存活）与实际进行比较,二者越接近,预测效果越大。

然而预测病死率主要进行流行病学研究,而为每个患者预测的Ps不能作为是否放弃治疗的根据。

第二代的APACHEⅡ是迄今为止影响最大的ICU预后评估系统。

不论是外科创伤还是内科急症,APACHEⅡ在应用中都得到很高的评价,既可根据评分的高低评价病情的严重程度,又可凭借得出的病死危险度判断患者的预后,是目前临床ICU中应用最广泛、最权威性的危重病情评价系统。

虽然在APACHEⅡ的运用中积累了很多成功的经验,但有些参数在我国大多数基层医院不易收集齐。

若有些参数缺少,该系统即认为是正常,按此计分多有失误。

况且收集各项资料,如某些生化指标,是需要一定测量时间的,往往延误危重患者的抢救。

该评估系统目前还存在以下问题:

（1）选择的评分指标有很大的主观性,缺乏有力的统计模型来支持。

（2）在计算和推测死亡概率方面无能为力。

（3）用于群体预测较准确,但用于个体死亡预测则有较大的偏差。

2中医危重病评分的理论依据

中医学在危重病情的预测和评价方面积累了十分珍贵的经验,中医将疾病变化时出现的危险信号称为败兆,如中医典籍记载:

“戴眼反折”为太阳经终信号,“耳聋,百节皆纵,目睘绝系”为少阳经绝死兆。

（《素问·

诊要经终论》）五脏绝其败兆显现于五官开窍处,如“鼻如烟煤,肺气已绝”,鼻火扇为肺竭凶兆,阴竭阳脱的败兆以汗、喘、躁为信号,烦躁为阳脱先兆,汗出不止为阴竭凶兆,息高喘冒为孤阳欲绝死兆。

形神相离常常是败兆,如“破脱肉,目匡陷,真脏见,目不见人,立死”。

玉机真脏论》）面色由晦暗突然转为两颊红赤,如妆如丹,是阴阳离绝,阳气虚脱,孤阳升越的回光返照现象。

“视其目色,以知病之存亡也”。

（《灵枢·

四时气》）临床上目陷、目黑、目暴盲皆为三大凶兆。

耳缩、耳黑、耳凉及暴聋为四大凶兆。

指纹的浮沉长短和色泽变化可作为内脏气血盛衰信号,如指纹由合谷达风关、气关、命关直射指尖称透关射甲,提示病情危重。

总之,“切脉动静而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分”。

脉要精微论》）中医疾病预测学建立在中医脏象理论和经络学说基础上。

脏象即“脏居于内,而形见于外”,内脏有病可见于外,因此通过外在器官变化便能预知内脏的病理情况。

由于脏象学说突出了人体内外相应、表里相关、上下互通、背腹呼应的特点,所以疾病的存在和发展不是孤立的。

一个器官有病,其他器官必然会受到波及而有所暴露,因而危重病的一些征兆是可以预测的。

经络是脏腑的延伸,经气源于脏气,脏气通过经气互相通应。

十二经三百六十五络,内联脏腑外络肢节,网络周身,无所不通。

由于经络有高度感应性和传导性,因此体内疾病可以由经络表现出来。

而且经络作为疾病传变的桥梁,作为疾病预测手段,往往最早反映体内的病理状况。

经络运行气血,构成了中医疾病预测学的物质基础。

中医疾病预测学虽然是以定性观察为主,主观因素影响较大,但其对病情的判断是直觉的、动态的、整体的、宏观的。

中医疾病预测学有悠久的历史,广泛地用于医疗实践活动中,在危重病救治中能快速地做出判断,无需借助高精尖设备。

中医以直观法收集四诊信息,运用模糊数学概念,对信息的量模拟分级,按量级来判断价值。

3建立中西医结合的危重病评价体系

现代中医学临床上常以咳、喘、痰、肿、瘀等症状缓解或消失来判断病情的危重程度,部分参考了西医诊断学指标。

2002年版的《中药新药临床研究指导原则》中也可见一些危重病的诊断标准及疗效评价,主要考虑临床症状的变化,所以危重病的程度以患者的症状和体征为主进行客观评价是合理和可行的。

但上述症状和体征等的观察,仍然是医师的观察结果,因此判断内容尚不够全面,也缺乏良好的可操作性。

纵观中医药学发展历史,中医临床实践一直重视患者自身及其与环境、社会的关系,体现整体观念、辨证观念,中医危重病的病情观察也多注重患者感觉、症状变化和改善。

但是,为了适应现代医学对于危重病的评价,现代中医领域逐步采用西医的危重病评分系统,可能并不能全面反映中医药的临床治疗效果,甚至无法从根本上阐明中医对危重病治疗的整体概貌。

要客观、全面地评价病情,除了应用西医APACHE评分外,中医危重病的临床评价也应是临床预测的主要方面,两者共同构成了危重病的总体评价和预测。

因此,需要一种能将两种方法有机结合,使之优势互补,适合我国国情和医疗机构的新的危重病病情评定方法。

因此,根据中医理论、病因病机和临床体征,构建中医危重病评分系统的理论框架,通过反复临床调查、测评,对评分系统的信度、效度和反应度等特性进行考评,最终形成既符合现代医学测量学的要求又具有中医临床特点的危重病评分量表,以对危重病的病情、预后和临床疗效进行客观评价是可行和必要的。

1、资料与方法

1.1临床资料

搜集因急性腹痛收治入院的3268例患者,对其入院情况、诊断、治疗及预后情况进行回顾性分析。

约占急诊就诊总人数的29.76%。

共有1747例非创伤性腹痛患者,诊断不明确者214例,1533例诊断明确的腹痛住院患者纳入研究。

其中男780例,女753例,年龄14~93岁,平均38.7岁。

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1.2方法

采用回顾性研究的方法,观察2010-10-2013-10收治于我院住院的患者。

检索词:

根据主诉中“腹痛”的关键词,或入院诊断为“腹痛待查”的患者。

腹痛患者分为初诊即确诊的腹痛和初诊未被确诊的腹痛。

初诊即确诊的腹痛定义为:

患者以腹痛待查就诊,初次就诊时（包括在我院和在外院就诊）即明确诊断腹痛原因;

初诊未被确诊的腹痛定义为:

在初次就诊被误诊和（或）未被明确诊断,因治疗效果差而住院诊治的患者。

根据既往研究,把腹痛病因分为腹腔脏器病变、腹腔外脏器病变和全身性疾病三种。

记录各组病例的诱发因素症状、体征、辅助检查、发病及诊疗经过和最终的诊断情况。

1.3统计学处理

采用SPSS16.0软件进行统计学分析,计数资料以率表示,行&

chi;

2检验;

计量资料,以珚x&

plusmn;

s表达,行方差分析。

以P<

0.05为差异有统计学意义。

2、结果

研究发现患者发病时间15min~15d,平均20h。

引起腹痛的疾病原因有50种。

初诊即确诊的腹痛共1122例（占总例数73.19%）,为:

急性胰腺炎385例,急性肠梗阻200例,急性胆道病变137例,急性阑尾炎130例,急性胃肠炎110例,胃、十二指肠溃疡95例,均为腹腔脏器病变。

初诊未被确诊的腹痛共411例（占总例数26.81%）。

其中腹腔脏器病变引起的腹痛共359例（占总例数23.42%）,分别为急性胰腺炎143例,先天性结肠冗长症36例,肠易激综合征36例,肠系膜上动脉压迫综合征引发的十二指肠瘀滞21例,溃疡性结肠炎17例,肠系膜栓塞15例,肠结核13例,克隆病12例,脂肪肝肝病11例,泌尿系结石10例,急性阑尾炎10例,胃癌8例,妇科疾病肿瘤9例,泌尿系感染7例,食管裂孔疝3例,卵巢蒂扭转3例,急性胆道疾病2例,急性出血坏死性肠炎2例,间位结肠1例（见表1）。

这些初诊未确诊的腹痛患者中急性胰腺炎最多,表现存在一定的不典型性。

肠梗阻为表现70例,高血压24例,ARDS20例,妊娠15例,MODS10例,抑郁症2例,胃癌1例,过敏性紫癜1例（见表2）。

腹外脏器病变引起的腹痛共50例（占总例数4.24%）。

分别为:

急性心梗19例,主动脉夹层18例,胸腔积液6例,（其中结核性胸腔积液5例,炎症性胸腔积液1例）,急性心衰2例,肺部感染3例,肺栓塞1例,胸膜炎1例（见表3）。

全身性疾病引起的腹痛共67例（占总例数4.37%）。

过敏性紫癜（腹型）17例,神经官能症17例,重金属中毒23例（急性铊中毒8例,急性汞中毒8例,铅中毒7例）,腹型癫痫6例,糖尿病引发的酮症酸中毒3例,尿毒症1例（见表4）。

本研究中2例死于主动脉夹层,1例死于铊中毒,1例死于胆道疾病,1例死于胃癌合并胰腺炎