中医执业医师考试中医妇科学复习讲义妇科杂病.docx

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中医执业医师考试中医妇科学复习讲义妇科杂病

中医执业医师考试中医妇科学复习讲义：

妇科杂病

妇科杂病

概述

癥瘕

盆腔炎

不孕症

阴痒

阴疮

阴挺

概述

概述

妇科杂病的定义

★

妇科杂病的范围

★

病因病机

★★

杂病的治疗

★★

妇科杂病的定义

凡不属经、带、胎、产和前阴疾病范畴，而又与女性解剖、生理特点有密切关系的疾病，称为“妇科杂病”。

妇科杂病的范围

常见的妇科杂病有癥瘕、盆腔炎、不孕症、阴痒、阴疮、子宫脱垂、妇人脏躁。

病因病机

由于杂病范围广，其病因病机亦较为复杂。

寒热湿邪、七情内伤、生活因素、体质因素诸多病因均可导致疾病的发生。

其病机主要是肾、肝、脾功能失常，气血失调，直接或间接影响冲任、胞宫、胞脉、胞络而发生妇科杂病。

最常见的病因病机是气滞血瘀，湿热瘀结，痰湿壅阻，肾虚，肝郁，脾虚，冲任、胞脉胞络损伤，及脏阴不足等。

杂病的治疗

重在整体调补肾、肝、脾功能，调理气血，调治冲任、胞宫，以恢复其生理功能，并注意祛邪。

常用具体治法有补肾疏肝、健脾、益气、祛瘀、化痰、消癥、清热解毒、甘润滋养及外用杀虫止痒等。

杂病大多病程日久，经年累月，治疗难图速愈，必须坚持服药调治，配合心理治疗，假以时日，方显疗效。

下列疾病中不属于妇科杂病范畴的是

A.不孕症

B.乳汁自出

C.盆腔炎

D.阴挺

E.脏躁

【答案】B

癥瘕

癥瘕

癥瘕的定义

★★

病因病机

★★

鉴别诊断

★★

辨证论治

★★★

癥瘕的定义

妇人下腹结块，伴有或胀、或痛、或满、或异常出血者，称为癥瘕。

癥者有形可征，固定不移，痛有定处;瘕者假聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处。

一般以为癥属血病，瘕属气病，但临床常难以划分，故并称癥瘕。

癥瘕有良性和恶性之分，这里仅指良性癥瘕。

病因病机

鉴别诊断

首先应与妊娠子宫及尿潴留鉴别;然后识别妇科良性癥瘕所涉主要病种，如卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性宫外孕。

辨证论治

气滞血瘀证

主要证候：

下腹部结块，触之有形，按之痛或无痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯;精神抑郁，胸闷不舒，面色晦暗，肌肤甲错;舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉弦涩。

治法：

行气活血，化瘀消癥。

方药：

香棱丸或大黄蟅虫丸。

痰湿瘀结证

主要证候：

下腹结块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋沥难净，经间带下增多;胸脘痞闷，腰腹疼痛;舌体胖大，紫黯，有瘀斑、瘀点，苔白厚腻，脉弦滑或沉涩。

治法：

化痰除湿，活血消癥。

方药：

苍附导痰丸合桂枝茯苓丸。

湿热瘀阻证

主要证候：

下腹部肿块，热痛起伏，触之痛剧，痛连腰骶，经行量多，经期延长，带下量多，色黄如脓，或赤白兼杂;兼见身热口渴，心烦不宁，大便秘结，小便黄赤;舌黯红，有瘀斑，苔黄，脉弦滑数。

治法：

清热利湿，化瘀消癥。

方药：

大黄牡丹汤。

肾虚血瘀证

主要证候：

下腹部结块，触痛;月经量多或少，经行腹痛较剧，经色紫黯有块，婚久不孕或曾反复流产;腰酸膝软，头晕耳鸣;舌黯，脉弦细。

治法：

补肾活血，消癥散结。

方药：

补肾祛瘀方或益肾调经汤。

某女，下腹部有一包块，触之不坚，固定难移，经行量多，淋沥难净，经间带下增多，胸脘痞闷。

苔白厚腻，脉弦滑。

方选

A.膈下逐瘀汤

B.苍附导痰丸合桂枝茯苓丸

C.桂枝茯苓丸

D.香棱丸

E.启宫丸

【答案】B

盆腔炎

盆腔炎

盆腔炎的定义

★★

病因病机

★★

急性、慢性盆腔炎的诊断

★★

鉴别诊断

★★

辨证论治

★★★

预防与调护

★

盆腔炎的定义

女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，称为盆腔炎。

盆腔炎可分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎。

急性盆腔炎继续发展可引起弥慢性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。

若在急性期未能得到彻底治愈，则可转为慢性盆腔炎，往往日久不愈并可反复发作。

盆腔的炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎，单纯的子宫内膜炎或卵巢炎较少见。

病因病机

急性盆腔炎

热毒炽盛：

经期、产后、流产后，房事不洁——邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任——高热腹痛。

湿热瘀结：

经期、产后，余血未净——湿热内侵，与余血相搏——冲任脉络阻滞——腹痛带下日久。

慢性盆腔炎

湿热内侵，缠绵日久—湿热瘀结

七情内伤，肝气郁结

外感湿热，血瘀未净→气滞血瘀损伤冲任胞宫→气血运行不畅→发病

久病不愈，瘀结伤正

素体阳虚，寒湿内结——寒湿凝滞

急性、慢性盆腔炎的诊断

急性盆腔炎的诊断

病史近期有经行、产后、妇产科手术、房事不洁等发病因素。

临床表现呈急性病容，辗转不安，面部潮红，高热不退，小腹部疼痛难忍，赤白带下或恶露量多，甚至如脓血，亦可伴有腹胀、腹泻、尿频、尿急等症状。

检查

妇科检查：

小腹部肌紧张，压痛、反跳痛;阴道充血，脓血性分泌物量多;宫颈充血，宫体触压痛拒按，宫体两侧压痛明显，甚至触及包块;盆腔形成脓肿，位置较低者则后穹隆饱满，有波动感。

辅助检查：

血常规检查见白细胞升高，粒细胞更明显。

阴道、宫腔分泌物或血培养可见致病菌。

后穹隆穿刺可吸出脓液。

B超可见盆腔内有炎性渗出液或肿块。

慢性盆腔炎的诊断

病史既往有急性盆腔炎、阴道炎、节育及妇科手术感染史，或不洁性生活史。

临床表现下腹部疼痛，痛连腰骶，可伴有低热起伏，易疲劳，劳则复发，带下增多，月经不调，甚至不孕。

检查妇科子宫触压痛，活动受限，宫体一侧或两侧附件增厚、压痛，甚至触及炎性肿块。

盆腔B超、子宫输卵管造影及腹腔镜检有助于诊断。

鉴别诊断

急性盆腔炎需与如下疾病相鉴别

异位妊娠输卵管妊娠流产、破裂者，腹腔内出血，临床表现为腹痛、阴道流血，甚至晕厥，与急性盆腔炎相似。

盆腔炎者高热，白细胞明显升高。

异位妊娠者HCG（+）。

后穹隆穿刺，异位妊娠者可吸出不凝固的积血，盆腔炎者则为脓液，可资鉴别。

急性阑尾炎与急性盆腔炎都有身热、腹痛、白细胞升高。

盆腔炎痛在下腹部两侧，病位较低，常伴有月经异常;急性阑尾炎多局限于右下腹部，有麦氏点压痛、反跳痛。

卵巢囊肿蒂扭转常有突然腹痛，渐加重，甚至伴有恶心呕吐，一般体温不甚高。

B超检查或妇科盆腔检查可资鉴别。

慢性盆腔炎需要与如下疾病相鉴别

子宫内膜异位症以进行性加重的痛经为特征，病程长，与慢性盆腔炎相似。

后者的特点是长期慢性疼痛，可有反复急性发作，低热，经行、性交、劳累后疼痛加重。

子宫内膜异位症平时不痛，或仅有轻微疼痛不适，经期则腹痛难忍，并呈进行性加重。

腹腔镜检、B超及抗子宫内膜抗体等检验有助于确诊。

卵巢囊肿慢性盆腔炎形成输卵管积水，或输卵管卵巢囊肿者，需与卵巢囊肿者鉴别。

前者有盆腔炎病史，肿块成腊肠型，囊壁较薄，周围有粘连，活动受限，卵巢囊肿多为圆形或椭圆形，周围无粘连，活动自如，常无明显自觉不适，偶于妇科体检中发现。

B超可资鉴别。

辨证论治

急性盆腔炎发病急，病情重，病势凶险。

病因以热毒为主，兼有湿、瘀，故临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。

热毒炽盛证

主要证候：

高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，咽干口苦，大便秘结，小便短赤，带下量多，色黄，或赤白兼杂，质黏稠，如脓血，味臭秽，月经量多或淋沥不净;舌红，苔黄厚，脉滑数。

治法：

清热解毒，利湿排脓。

方药：

五味消毒饮合大黄牡丹汤。

湿热瘀结证

主要证候：

下腹部疼痛拒按，或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多、色黄、质稠、味臭秽，经量增多，经期延长，淋沥不止，大便溏或燥结，小便短赤;舌红有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。

治法：

清热利湿，化瘀止痛。

方药：

仙方活命饮加薏苡仁、冬瓜仁。

慢性盆腔炎多为邪热余毒残留，与冲任之气血相搏结，凝聚不去，日久难愈，耗伤气血，虚实错杂。

湿热瘀结证

主要证候：

少腹部隐痛，或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质黏稠;胸闷纳呆、口干不欲饮，大便溏，或秘结，小便黄赤;舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：

清热利湿，化瘀止痛。

方药：

银甲丸或当归芍药散加丹参、毛冬青、忍冬藤、田七片。

气滞血瘀证

主要证候：

少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经血量多有块，瘀块排出则痛减，带下量多，婚久不孕;经行情志抑郁，乳房胀痛;舌体紫黯，有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩。

治法：

活血化瘀，理气止痛。

方药：

膈下逐瘀汤。

寒湿凝滞证

主要证候：

小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛缓，经行错后，经血量少，色黯，带下淋沥;神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕;舌黯红，苔白腻，脉沉迟。

治法：

祛寒除湿，活血化瘀。

方药：

少腹逐瘀汤。

气虚血瘀证

主要证候：

下腹部疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经血量多有块，带下量多;精神不振，疲乏无力，食少纳呆;舌体黯红，有瘀点瘀斑，苔白，脉弦涩无力。

治法：

益气健脾，化瘀散结。

方药：

理冲汤。

不孕症

不孕症

不孕症的定义

★★

病因病机

★★

不孕症的诊断

★★

辨证论治

★★★

辨病与辨证结合

★

预防与调护

★

不孕症的定义

女子婚后未避孕，有正常性生活，同居1年，而未受孕者;或曾有过妊娠，而后未避孕，又连续1年未再受孕者，称“不孕症”。

前者为原发性不孕，古称“全不产”;后者为继发性不孕，古称“断绪”。

病因病机

本病的病机有虚实两端。

虚者因冲任、胞宫失于濡养与温煦，难以成孕。

引起其病机变化的主要因素有肾阳亏损和肾阴不足等诸端。

而实者因瘀滞内停，冲任受阻，不能摄精成孕。

引起实证病机变化的主要因素有肝郁、痰湿和血瘀。

不孕症的诊断

询问病史结婚年龄、丈夫健康状况、性生活情况、月经史、既往史（有无结核、阑尾炎手术、甲状腺病等）、家族史、既往生育史。

对继发不孕者尤需问清有无感染病史。

体格检查注意第二性征的发育，内外生殖器的发育，有无畸形、炎症、包块及溢乳等。

不孕症特殊检查

卵巢功能检查了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。

如BBT、B超监测排卵、阴道脱落细胞涂片检查、子宫颈黏液结晶检查、宫内膜活检、女性激素测定等。

输卵管通畅试验常用输卵管通液术、子宫输卵管碘油（或碘水）造影及B超下输卵管过氧化氢溶液通液术。

除检查子宫输卵管有无畸形、是否通畅、有无子宫内膜结核和肌瘤外，还有一定的分离粘连的治疗作用。

免疫因素检查如抗精子抗体、抗内膜抗体。

子宫腔镜检查怀疑有宫腔或宫内膜病变时，可做宫腔镜检查或作宫腔粘连分离。

腹腔镜检查上述检查均未见异常，或输卵管造影有粘连等，可做腹腔镜检查，可发现术前未发现的病变，如子宫内膜异位症等。

亦可作粘连分离术、内异病灶电凝术、多囊卵巢打孔术。

必要时剖腹探查。

排除垂体病变当怀疑垂体病变时，应作头CT、MRI检查，排除垂体病变引起不孕。

辨证论治

肾虚证

肾气虚证

主要证候：

婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色暗;头晕耳鸣，腰膝酸软，精神疲倦，小便清长;舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。

治法：

补肾益气，温养冲任。

方药：

毓麟珠。

肾阳虚证

主要证候：

婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或停闭不行，经色淡黯，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水;或子宫发育不良;头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿多;眼眶暗，面部暗斑，或环唇暗;舌质淡暗，苔白，脉沉细尺弱。

治法：

温肾暖宫，调补冲任。

方药：

温胞饮或右归丸。

肾阴虚证

主要证候：

婚久不孕，月经常提前，经量少或月经停闭，经色较鲜红;或行经时间延长，甚则崩中或漏下不止;形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩;舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。

治法：

滋肾养血，调补冲任。

方药：

养精种玉汤。

肝气郁结证

主要证候：

婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛;或经前烦躁易怒，胸胁