第五节肺痈Word文件下载.docx
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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:
“痈者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺溃也。
”
肺叶生疮:
《医门法律·
肺痿肺痈门》:
“卫中之风,得荣中之热,留恋固结于肺叶之间,乃致血为凝滞,以渐结为痈脓。
二.沿革
(一)汉·
张仲景首创“肺痈”病名,用桔梗汤治疗。
张仲景所著《金匮要略·
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇对本病论述甚为精要,认为病因是:
“风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出,风伤皮毛,热伤血脉……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”,提示病起于风热伤肺,成痈化脓,发病机理在于热壅血瘀。
临床表现,“咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥”。
未成脓时治以泻肺去壅,用葶苈大枣泻肺汤;
已成脓者,治以排脓解毒,用桔梗汤。
并提出:
“始萌可救,脓成则死”的预后判断,强调早期诊治的重要性。
(二)汉代以后,对肺痈的认识续有发展。
隋《诸病源候论·
肺痈候》说:
“肺痈者……寒乘虚伤肺,寒搏于血,蕴结成痈,热又加之,积热不散,血败为脓”,认为风寒伤肺化热亦可成痈,并强调正虚是本病的重要内因。
唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈,成为后世治疗本病之要方。
《外台秘要》列肺痈方凡九首,寓有清热解毒、活血消痈、泻肺排脓、益气托毒、补肺养阴诸法,其中如桔梗白散峻逐排脓,用之得当确有效验。
(三)迄至明清,对本病的认识更趋深入、全面。
明《医学纲目·
卷十九》有“肺痈者,由食啖辛热炙煿伤肺所致。
”的记载,认为饮食不节为病因之一。
李木延《医学入门·
卷五》载验痰之法,如“咳唾脓血腥臭,置之水中则沉”为肺痈,对诊断本病颇有帮助。
病机演变分阶段论治见于《外科正宗·
肺痈论》,初起“宜解散风邪”,继则“降火抑阴”,而后“平肺排脓”,终用“补肺健脾,”对后世分期论治影响甚大。
在预后顺逆的判断方面,论述亦精,认为凡“呼吸调匀者顺”、“形色鲜明,语声清朗者吉”、“饮食知味者顺”,而“已成咯吐脓痰,气味腥臭,黄痰如胶粘固,唇反终亡。
咯吐再兼白血,气急多烦,指甲紫而带弯,终归冥路,手掌反如枯树,面艳颧红,咽痛,音如鸭声,鼻掀终死。
《景岳全书》载如金解毒散,倡用“降火解毒”之剂,于热甚成痈时用之甚为合拍。
《本草经疏·
卷二·
肺实》有治疗六忌、八宜,曰:
“忌敛涩、补气、升、燥热、咸”,“宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒”,临床上应用可资为法。
清代医家,亦多有见地。
肺痿肺痈门》认为肺痈由“五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺”,认识到他脏及肺的发病机理。
治疗上主张以“清肺热,救肺气”为要著。
《张氏医通·
肺痈》强调“肺痈危证,乘初起时,极力攻之,庶可救疗。
”《柳选四家医案·
环溪草堂医案》论治本病:
“初用疏瘀散邪泻热……继用通络托脓……再用排脓泻热解毒……终用清养补肺,”切合临床实际。
(四)解放以后,中医药治疗肺痈取得了新经验,多数主张按病和演变分期论治,在有效古方的基础上,加强清热解毒消痈之力,研求专方专药,使疗效有所提高。
三,讨论范围
本篇主要是讨论因热毒之邪蕴肺,而致血败肉腐形成痈疡的病变。
据其病理演变及临床表现,与西医学所称肺脓肿基本相同,他如化脓性肺炎、肺坏疽及支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化脓性感染而表现肺痈证候者,亦可参考本篇辨证施治。
【病因病机】
一.病因
(一)感受风热
风热病邪,自口鼻或皮毛侵犯于肺,或风寒袭肺,蕴结不解,郁而化热,肺受邪热薰灼所致,如《类证治裁·
肺痿肺痈》:
“肺痈者,咽干吐脓,因风热克肺,蕴毒成痈”。
肺痈》:
“肺痈者,由感受风寒,未经发越,停留胸中,蕴发为热。
西医学所称吸入性肺脓肿多属此类因素。
(二)痰热素盛
因饮食不节或宿痰而致痰热蕴结,蒸灼于肺,形成痈疡。
1.饮食不节平素嗜酒太过或恣食辛辣煎炸炙煿厚味,酿湿蒸痰化热,薰灼于肺。
《医学纲目·
卷十九》即指出:
“肺痈者,由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒,燥热伤肺所致,治之宜早。
2.原有宿痰肺脏宿有痰热,或他脏痰浊瘀热蕴结日久,上干于肺,如《张氏医通·
肺痈》说:
“或夹湿热痰涎垢腻,蒸淫肺窍,皆能致此”。
肺痿肺痈门》明确指出:
“肺痈由五脏蕴崇之火,与胃中停蓄之热,上乘于肺,肺受火热薰灼,即血为之凝,血凝即痰为之裹,遂成小痈。
西医学所称继发性、血源性肺脓肿多属此类因素。
风热
外因邪热壅肺
风寒——郁而化热
嗜酒过度,过食辛辣厚味
内因肺经痰热素盛
肺有宿痰(咳喘)
(三)内外因的相互关系
内外合邪,如宿有痰热蕴肺,复加外邪侵袭,内外合邪,则更易引发本病,正如《医宗金鉴·
外科心法要诀·
肺痈》所说:
“此症系肺脏蕴热,复伤风邪,郁而成痈。
正虚邪乘:
如疲劳过度,肺卫薄弱,卫外不固,则外邪乘虚内侵;
或内伏之痰热郁蒸致病,成痈化脓。
如《寿世保元·
“盖因调理失宜,劳伤血气,风寒得以乘之,寒生热,风亦生热,壅积不散,遂成肺痈”。
《辨证录·
肺痈门》又说:
“盖肺之所以生痈者,因肺火不散也,然肺火来因肺气虚也,肺虚而火留于肺,火盛而后结为痈。
西医学认为,约有23~29.3%的肺脓肿患者无明显的诱因,可能在受寒、极度疲劳等因素影响下,由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落,在深睡时吸入口中的污染分泌物所致。
二.病机
(一)病位在肺,病理性质主要属实、属热(痰热、瘀血郁结,血败肉腐,或痈化为脓)
本病病位在肺,总属邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血郁结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺损络伤,脓疡溃破外泄。
其病理主要表现为邪盛的湿热证候,脓疡溃后,方见阴伤气耗之象。
成痈化脓的病理基础,主要在于血瘀。
血瘀则生热,血败肉腐而成脓。
正如《灵枢·
痈疽篇》所说:
“荣卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。
大热不止,热盛则肉腐,肉腐则为脓”。
肺痿肺痈门》亦谓:
“肺痈属在有形之血”,《柳选四家医案·
环溪草堂医案》明确指出“瘀热”的病理概念:
“肺痈之病,皆因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓。
(二)病理演变过程有初期、成痈期、溃脓期及恢复期等不同阶段
1、初期(表证期)
风热(寒)之邪侵袭卫表,内郁于肺,或内外合邪,肺卫同病,蓄热内蒸,热伤肺气,肺失清肃,出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫不和之侯。
与西医学所指炎症期,病灶部位发生炎性侵润、充血肿胀的病理变化相一致。
肺失清肃发热恶寒,咳嗽胸痛(初期)
邪热壅肺炼液成痰
肺受热灼痰热血瘀壅肺(成痈期)
热壅血瘀
即《金匮要略》所说:
“风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”。
2、成痈期
邪热壅肺,蒸液成痰,气分热毒侵淫及血,热伤血脉,血为之凝滞,热壅血瘀,蕴酿成脓,表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺的证候,进入肺组织坏死形成脓肿阶段。
日久热毒及血
肺经痰热素盛――――――――――蒸薰于肺――――痰热血瘀壅肺。
(成痈期)
复感外邪(风热)
3、溃脓期
痰热与瘀血壅阻肺络,肉腐血败化脓,继则肺损络伤,脓疡内溃外泄,排出大量腥臭脓痰或脓血痰。
此期坏死组织液化,脓腔破溃,脓液通过气道排出。
痰热血瘀壅阻于肺日久肉腐血败肺络损伤(溃脓期).
4、恢复期
脓疡溃后,邪毒渐尽,病情趋于好转,但因肺体损伤,故可见邪去正虚,阴伤气耗的病理过程,随着正气的逐渐恢复,病灶趋向愈合。
此期坏死组织逐渐排净,脓腔消失,健全肺组织膨胀填补缺损。
(三)溃后迁延,可见邪恋正虚之候——脓毒不净,阴伤气耗
溃后如脓毒不净,邪恋正虚,阴伤气耗,每致迁延反复,日久不愈,病势时轻时重,而转为慢性。
此时脓疡部位仍然有炎症存在,脓腔周围纤维组织增生,腔壁增厚,难于愈合。
《张氏医通·
肺痈》曾说:
“肺痈溃后,脓疾渐稀,气息渐减,忽然臭痰复甚,此余邪未尽,内气复发,……但虽屡发,而势渐轻,可许收功,若屡发而痰秽转甚,脉形转疾者,终成不起也。
肺痈病因病机示意图
外感风(寒)热
痰阴伤气耗——恢复
内外合邪肺-肺卫不和壅热血败肉腐
瘀正虚邪恋——慢性
痰热(湿)素盛
初期成痈溃脓
(四)预后
1、本病预后与热毒的轻重、病人体质、诊治是否及时有效等因素有关。
凡能早期确诊,及时治疗,在初期即可阻断病情发展不致成痈;
或在成痈期得到部分消散,则病情较轻,疗程较短。
老人、儿童、体弱和饮酒成癖者患之,因正气虚弱或肺有郁热,须防其病情迁延不愈或发生变证。
多数患者经初期、成痈期而进入溃脓期,此期为病情顺逆的转折点,其关键在于能否通畅排出。
凡脓得畅泄,症状减轻者顺,脓臭异常,经久不净,症状加重者逆;
若络损血溢、脓溃入胸等又可发生它变。
(1)顺证
溃后声音清朗,脓血稀释而渐少,臭味转淡,饮食知味,胸肋少痛,身体不热,坐卧如常,脉象缓增。
如《外科正宗·
肺痈论》说:
“初起脉浮虚细,身体不热,咳嗽有痰,呼吸调匀者顺;
已成脉浮微数,咳吐脓痰,形色鲜明,语声清朗者吉;
溃后咯吐脓痰,间吐鲜血,时发时止,饮食知味者顺。
(2)逆证
溃后音嘎无力,脓血如败卤,恶臭异常,气喘,鼻煽,胸痛,坐卧不安,饮食少进,身热不退,颧红,爪甲青紫带弯,脉短涩或弦急为肺叶腐败之恶候,指示转归慢性肺痈,或肺坏疽。
如《张氏医通·
肺痈》即曾指出:
“若喘鸣不休,唇反咳吐脓血,色如败卤,恶臭异常,正气大败,而不知痛,坐不得卧,饮食难进,爪甲紫而带弯,手掌如枯树皮,面艳颧红,声哑鼻煽者不治”、“肺痈初起,脉不宜数大,溃后最忌短涩,脉缓滑面白者生,脉弦急面赤者死。
(3)险证
A、溃后大量咯血,可出现血块阻塞气道,或气随血脱,汗出肢冷,脉微细数的危象。
B、脓溃后流入胸腔,形成“脓胸”恶候,高热持续,咳嗽困难,气促胸痛,面色晄白,脉细而数者,预后较差。
【诊查要点】
一.诊断依据
(一)临床表现:
发病多急,突然寒战高热,咳嗽胸痛,咯吐粘浊痰,经旬日左右,咯吐大量腥臭脓痰,或脓血相兼,身热遂降,症情好转,经数周逐渐恢复。
如脓毒不净,持续咳嗽,咯吐脓血臭痰,低烧,消瘦,则为转成慢性。
(二)验痰法:
肺痈病人痰吐在水中,沉者是痈脓,浮者是痰。
(三)验口味:
肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。
(四)体征:
可见舌下生细粒;
迁延之慢性患者,还可见指甲紫而带弯,指端形如鼓槌。
脓肿接近胸壁部位者,叩诊可呈浊音,听诊呼吸音减弱,或闻及湿罗音。
二.类证鉴别
(一)肺痈与咳嗽
内伤咳嗽中的痰热犯肺型,有咳嗽吐黄色稠痰或带血痰,也有胸痛、身热等症,但痰量不多,气味也不同,而且有长期咳嗽病史。
若经治疗,上述症状加重,吐黄绿色稠痰等,可按肺痈来进行辨证施治。
(二)肺痈与风温
风温起病多急,以发热、咳嗽,烦渴或伴有气急胸痛为特征,与肺痈初期颇难鉴别,但经正确及时治疗,一般邪在气分即解,多在一周内下降,病情向愈。
如病经一周,身热不退或更甚,或退而复升咯吐浊痰,喉中腥味明显,应进一步考虑有肺痈之可能。
(三)肺痈与肺痿
肺痿、肺痈同属肺病,临床表现亦有相似之处,故在《金匮要略》中同列一