放射科质量检查评审内容扣分得分文档格式.docx
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查服务项目，医院诊疗科目许可登记。
2
影像设备与三级医院服务功能相匹配，能够满足临床诊治疑难重症及开展医疗技术等服务需求。
包括：
64排及以上、数字X线（、）、1.5T及以上、、数字胃肠机、乳腺X线线机、胃肠X线机、移动式Ｃ臂机等（、二级医院可以缺项）。
每缺1项扣1分
开展放射服务项目满足临床工作需求
X线摄片、X线造影、乳腺钼靶X线、数字胃肠透视和造影、平扫和增强、特殊三维成像、平扫、和增强、水成像及血管成像、特殊检查、介入诊疗等（介入诊疗，二级医院可以缺项）。
有明确的服务项目、时限规定
现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内出具报告。
、、造影检查后24小时出具报告,疑难讨论病例报告时间顺延。
提供每天24小时X线摄片、床边摄片和服务
查资料。
提供24小时介入诊疗服务
查登记（二级医院可缺项）。
普通报告时间精确到时，急诊精确到分
查诊断报告。
6
根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
三级医院科主任具备主任医师职称得3分，具备副主任医师得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得3分，具备主治医师职称人员得2分。
从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。
（二级医院可缺项）。
按照系统设立亚专业组，三甲医院应由副高以上负责得1分，（二级医院可缺项）。
重点学科建设
三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3分，省级质控中心或重点专科2分，市级质控中心或重点专科1分。
三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科3分，市级质控中心或重点专科2分。
二、技术、人员和设备符合放射诊疗管理规定
（15）
介入技术、介入诊疗项目符合准入要求
查卫生部门认定的资格。
（二级医院可缺项）
介入诊疗人员取得准入资格
介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介入诊疗操作人员实行授权1分。
从事放射诊断应有执业医师资格
查相应证书，1人不符合扣1分。
4
从事、医技人员及技师应经上岗培训
三甲医院、上岗证医技各8本，技师上岗证2本，三乙医院、上岗证医技各6本，技师上岗证2本，
二甲医院、上岗证医技各4本（注：
上岗证可代替上岗证。
二级医院可缺项），缺1人扣1分。
大型乙类设备具有配置许可证
查配置许可证，缺1份扣分。
三、影像质量控制与持续改进
（50分）
建立放射科各级人员岗位职责
查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。
3
建立放射科管理制度
按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员知晓情况，不完善扣1～3分。
15
诊断报告质量
抽查X线、、报告各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。
图像质量，图像质量责任人可以追踪
抽查X线、、报图像各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，并图像采集责任人可以追踪。
1份不符合扣1分。
5
建立综合读片及疑难病例讨论制度
每周不少于3次，查记录（综合读片及疑难病例讨论记录可以合并，允许电子文挡）。
未开展，无记录扣5分，不完整扣1～3分。
建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度
制度与随访记录不完整扣1～3分。
有随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量2分。
建立机器操作规程，并上墙。
现场考核工作人知晓情况，回答不全扣1～4分。
四、介入诊疗质量控制与持续改进
（15分）
建立介入诊疗管理制度，介入诊疗术后随访制度，导管室管理制度等，非本科病人的介入诊疗应有术前会诊制度
查资料并了解落实情况，未建立相应管理制度扣1～2分，
实施不完善扣1～3分。
建立导管、导丝、植入器械等介入器材领用、保管、使用管理制度，介入器材可以溯源（来源、去向）
查记录
导管室纳入医院院感管理和检测范围。
定期检测记录。
导管室布局合理，符合院感要求
现场查看
开展血管内介入诊疗应具备800以上机
开展介入诊疗工作（心脏介入除外）
每年外周血管介入诊疗手术病例不少于100例，其中开展三级介入诊疗手术不少于30例,每缺少10例扣1分，或综合介入诊疗手术病例不少于300例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于150例。
每缺少20例扣1分
五、设备管理与信息化管理
（20分）
建立设备维护管理制度，有专职人员负责对设备进行定期校正和维护
每台设备的定期校正和维护均落实到人，查看资料
大型设备日常维护和使用保养
查设备使用日志
有设备不良事件报告制度
查记录及报告登记
科室信息化建设：
建立、
实地查看，有全院3分；
仅有放射科2分；
部分1分。
至少具备3年在线查询
调阅图像，每减少1年扣1分。
各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
现场检查
信息化资料完整；
诊断报告修改设置权限，报告修改后可查阅原报告信息
实地查看，随机调阅图像，不能查看扣2分，
未设置权限扣1分
医技科室检查项目资源共享
查
六、医疗安全与病人隐私保护
（25分）
建立危急值（病）报告制度
有网络监控功能、保障危急值报告、处置及时得5分。
信息系统能够提示危急值，通过网络平台报告，有语音或醒目的文字提醒得4分。
通过电话报告并有登记得3分。
未开展不得分。
建立放射科危重病抢救应急预案
查资料，问询相关人员。
无预案扣5分。
有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程2分。
科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证2分。
患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论2分。
建立网络信息故障应急预案
现场考核相关人员知晓情况
室、X线造影室配备急救药品和急救用品
实地查看，包括：
氧气、吸引器、简易呼吸气囊、注射器、肾上腺素、地塞米松、氨茶硷、多巴胺、非那根、阿托品等。
急救药品和急救用品不完整扣1-3分，有过期药品扣3分
对比剂过敏反应的处理能力
实地考核医务人员3名，回答要点不完整酌情扣1-5分
使用对比剂前要签署知情同意书
查记录，未签署知情同意书扣2分
质量与安全培训
每年至少2次，有记录
有对比剂中度以上不良反应、大型设备不良事件、医疗纠纷等医疗安全（不良）事件报告制度
查登记
放射科检查室设更衣室（处）
现场查看，有1处未设置扣1分
病人检查资料隐私保护
查看取报告流程
七、环境保护与辐射防护
X线机房、机房符合辐射防护规定，配备必要的辐射防护用品，检查室门口设置辐射警告标志和X线辐射的告知
1处不符合要求扣1分
建立辐射防护管理制度；
X线检查过程中无关人员不得进入机房，确需陪同，应采取预防辐射措施。
实地查看，未建立制度扣5分，辐射防护措施未落实扣1~3分
工作人员按规定佩戴放射计量仪，定期进行辐射安全培训和健康检查
现场查看及查看记录
有专人负责辐射安全管理，负责放射计量仪收发和监测结果反馈
八、科主任负责，组成质控管理小组，根据核心制度、岗位职责、质量安全指标，定期进行质量控制活动，
每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。
查记录，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，未开展扣5分，每缺一次扣1分
每月对技术质控进行检查，总结分析，落实改进措施。
系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持
参加放射质控活动，按时上报规定的统计数据
查省、市放射质控中心记录，不参加质控活动或不上报规定的统计数据，每缺一次扣1分
放射诊断与手术、病理或出院随访符合率：
三甲≥94%，三乙≥92%，二甲≥90%
查记录，每下降2%扣1分
影像质量：
X线、、图像优良率≥80%，、≥90%；
查X线片、、各20份，按照X线摄片质量分级标准，每下降2%扣1分
、检查阳性率≥60%
介入诊疗术后随访率≥90%。
查随访记录，未开展扣2分，不完善扣1分
危急值（病）通报率100%
每漏报1例扣1分
危急值（病）通报及时率100%
要求诊断报告完成后10分钟内报告，不符合规定每例扣1分
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