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Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他
4．妊娠糖尿病
糖尿病诊断标准（WHO,1999）
静脉血浆葡萄糖值mmol/L（mg/dl）
空腹血糖
随机血糖
OGTT2h血糖
糖尿病
≥7.0（126）或
≥11.1（200）或
≥11.1（200）
血糖稳定损害
空腹血糖受损
≥6.1（110）～＜7.0（126）
糖耐量减退
≥7.8（140）～＜11.1（200）
正常
＜6.1（110）
＜7.8（140）
空腹血糖、随机血糖及OGTT均可用于糖尿病的诊断，必要时在次日复查核实。
空腹葡萄糖受损（impairedfastingglucose,IPG）和葡萄糖耐量减退（impairedglucosetolerance,IGT）是未达糖尿病诊断标准的高血糖状态，称糖尿病前期（pre-diabetes）。
IFG和IGT都是发生糖尿病和血管疾病的危险因素。
最近研究表明，生活方式干预能延缓其发展至2型糖尿病的速度。
1型和2型糖尿病的鉴别
1型糖尿病
2型糖尿病
起病年龄及其峰值
多＜25岁，12～14岁
多＞40岁，60～65岁
起病方式
多急剧，少数缓慢
缓慢而隐袭
起病时体重
多正常或消瘦
多超重或肥胖
“三多壹少”症状
常典型
不典型，或无症状
急性且发症
酮症倾向大，易发生酮症酸中毒
酮症倾向小，50岁之上者易发生非酮症高渗性昏迷
慢性且发症
肾病
35%～40%，主要死因
5%～10%
心血管病
较少
＞70%，主要死因
脑血管病
较多
胰岛素及C肽释放试验
低下或缺乏
峰值延迟或不足
胰岛素治疗及反应
依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感
生存不依赖胰岛素，应用时对胰岛素抵抗（30%～40%）
糖尿病且发昏迷的鉴别
酮症酸中毒
低血糖昏迷
高渗性昏迷
乳酸性酸中毒
病史
糖尿病及DKA诱因史
糖尿病及治疗、进餐少、活动过度史
老年人、多无糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻史
肝、肾功能不全、低血容量休克、心衰、饮酒、服苯乙双胍史
起病症状
慢，1～4天，有厌食、恶心、口渴、多尿、嗜睡等
急，以小时计算，有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现
慢，1～2周，嗜睡、幻觉、抽搐等
较急，1～24h，厌食、恶心、昏睡及伴发病症状
体征
皮肤
失水、干燥
潮湿、多汗
失水
失水、潮红
呼吸
深、快
快
脉搏
细速
速而饱满
血压
下降或正常
正常或稍高
下降
化验
尿糖
++++
阴性或+
尿酮
+～+++
阴性
血糖
升高，多为16.7～33.3mmol/L
显著降低，＜2.5mmol/L
显著升高，多＞33.3mmol/L
正常或增高
血钠
降低或正常
正常或显著升高
pH
降低
正常或稍低
CO2-CP
正常或降低
乳酸
稍升高
显著升高
血浆渗透压
胰岛素治疗
1．适应症
①所有1型和妊娠糖尿病患者必须接受胰岛素治疗。
②发生以下情况的2型糖尿病患者也需要胰岛素治疗：
1）非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒或反复出现酮症；
2）血糖控制不良的增殖型视网膜病变；
3）重症糖尿病肾病；
4）神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征；
5）合且严重感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态；
6）肝、肾功能不全；
7）妊娠期及哺乳期；
8）磺脲类药物原发性和继发性失效；
9）显著消瘦；
10）同时患有需用糖皮质激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮、腺垂体功能减退等；
11）某些特异性糖尿病，如坏死性胰腺炎等；
12）某些新诊断的2型糖尿病，壹开始就胰岛素强化治疗。
2．胰岛素制剂
几种胰岛素制剂及其作用时间
作用类别
注射
途径
作用时间（h）
给药时间
开始
最强
持续
超短效
赖脯胰岛素
皮下
0.25～0.5
0.5～1.5
3～5
进餐前
门冬胰岛素
0.25～0.33
1～3
短效
胰岛素
静脉
即刻
0.5
2
按病情需要
2～4
6～8
每餐前半小时
单峰中性胰岛素
同上
诺和灵R
优必林-常规
8
中效
NPH
8～12
18～24
早或晚睡前
单峰中效胰岛素
每日1～2次
诺和灵N
1.5
4～12
优必林-中效
1～2
6～12
长效
特慢胰岛素锌悬液
5～7
16～18
30～36
早餐或晚餐前1h
诺和灵UL
每日1次
优必林UL
PZI
3～4
14～20
24～36
单峰PZI
特慢
甘精胰岛素
无峰值
24
睡前1次
Detemir
预混
诺和灵30R
2～8
早餐或晚餐前
优必林70/30
半小时
诺和灵50R
3．使用原则和剂量调节应在壹般治疗和饮食治疗的基础上使用胰岛素。
（1）联合疗法：
在原用量口服降糖药的基础上，加睡前注射壹次中效胰岛素，大多数病人的空腹血糖可迅速达到满意控制，也可改善对口服药的反应，逐渐使日间的血糖也达到良好控制，所用胰岛素剂量因人而异。
如联合治疗不能满意控制餐后血糖，应改为常规胰岛素治疗。
（2）常规胰岛素治疗：
①中效或长效胰岛素于早或晚餐前皮下壹次注射，多数病人餐后血糖难以得到满意控制，该方案已很少应用。
②早、晚餐前各注射壹次混合胰岛素，部分病人能达到严格控制全天血糖的目的，可用中效和短效用时混合，二者比例、每日总剂量因人而异，也可用预混制剂。
早餐前用量约占壹日总量的2/3，或早、晚的剂量大致相等。
（3）胰岛素强化治疗
三餐前短效加睡前中效胰岛素注射或早、午餐前短效和晚餐前短效加长效胰岛素注射。
短效胰岛素用量早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少；
短效和长效胰岛素混合比例为2～4:
1。
对于需要从静脉补充葡萄糖的糖尿病病人，可按每2～4g葡萄糖加1U短效胰岛素，但必须监测血糖，随时调整剂量。
胰岛素治疗应由小剂量开始，根据血糖测定结果，每2～3天调整剂量壹次，直到取得最佳疗效。
胰岛素抗药性：
人体多次接受胰岛素注射1个月后，可出现胰岛素抗体，又因靶细胞胰岛素受体及受体后缺陷以及胰岛素受体抗体等因素，极少数病人可表现胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒及拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U。
2型糖尿病代谢控制指标
指标
理想
良好
差
血浆葡萄糖（mmol/L）
空腹
4.4～6.1
≤7.0
＞7.0
非空腹
4.4～8.0
≤10.0
＞10.0
HbAlc（%）
＜6.5
6.5～7.5
＞7.5
血压（mmHg）
＜130/80
＞130/80～＜140/90
≥140/90
BMI
男性
＜25
＜27
≥27
女性
＜24
＜26
≥26
血脂（mmol/L）
总胆固醇
＜4.5
≥4.5
≥6.0
HDL-C
＞1.1
1.1～0.9
＜0.9
LDL-C
＜3.0
2.5～4.0
＞4.0
甘油三酯
＜1.5
＜2.2
≥2.2
糖尿病合且妊娠的治疗
无论是妊娠糖尿病仍是妊娠前已有糖尿病，妊娠对糖尿病以及糖尿病对孕妇和胎儿均有复杂的相互影响。
胎儿靠母体葡萄糖得到能量，使孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平，而血游离脂肪酸和酮酸浓度升高；
胎盘胰岛素酶增加胰岛素的降解，胎盘泌乳素和雌激素可拮抗胰岛素作用，使胰岛素需要量增加，分娩后其敏感性恢复，胰岛素用量骤减；
病人易合且泌尿系感染、羊水过多和子痫；
持续高血糖可造成巨大婴儿、胎儿畸形、新生儿低血糖症、新生儿呼吸窘迫综合征等，使胎儿宫内及新生儿围生期死亡率显著增加。
妊娠期间血糖控制达到满意标准，对确保母、婴安全至关重要。
育龄糖尿病妇女在计划怀孕前即应开始接受强化胰岛素治疗，直到妊娠结束。
饮食治疗原则和非妊娠糖尿病病人相同，总热量约每日每千克体重159kJ，妊娠期间总体重增加宜在12kg左右；
碳水化合物摄取量每日200～300g，过少易发生酮症；
蛋白质每日每千克理想体重1.5～2.0g。
全天总热量应分5～6次进餐，有助于稳定控制血糖，减少餐后高血糖和餐前低血糖的发生机会。
应选用单组分人胰岛素短效制剂，必要时加用中效制剂，忌用口服降糖药。
36周前早产婴儿存活率低，38周后胎儿宫内死亡率高，故在妊娠32～36周时宜住院治疗直到分娩。
住院期间应同时监护产科情况，必要时引产或剖宫产。
产后应注意对新生儿低血糖症的预防和处理。
绝大多数妊娠糖尿病病人在分娩后即可停用胰岛素，个别病人仍需小剂量胰岛素治疗。
（四）运动疗法
运动疗法能改善血糖控制，提高胰岛素敏感性。
应进行有规律的运动，每次30～60min，每天1次或每周4～5次。
活动强度应限于有氧代谢运动，即约为最大耗氧量VO2max的60%。
可用运动中脉率进行估算（运动中耗氧量为VO2max的60%时脉率＝170－年龄），如壹5
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