养老机构休养人员入住评估规范Word下载.docx
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评估时应向休养人员和送养人解释评估的目的和要求，并取得休养人员的同意。
试入住期间，评估可分阶段、分次进行。
全面的评估应在试入住期内完成，所有资料由评估员确认，并建立个人档案。
5评估分类
养老机构休养人员评估应包括以下几个方面：
入住评估
例行评估
——即时评估
6评估程序及内容
对入住休养人员基本情况进行评估：
了解入住休养人员的身份证信息、基本身体情况、家庭成员基本情况、经济状况及入住意向，
对入住休养人员的健康状况进行评估。
（可参照附录1）
对入住休养人员能力进行评估。
（可参照附录2）
对送养人基本情况进行评估。
（可参照附录3）
根据综合评估结果为休养人员设定护理级别及适宜的区域，安排试入住。
试入住期满对休养人员进行一次评估。
回顾和总结休养人员目前面临的主要问题。
评估结束后应在个人档案中做阶段小结。
即时评估
在休养人员出现变化或危急状况时应首先回顾其既往评估情况。
应对目前出现的问题采取处理措施和下一步照顾计划。
评估结果记录在个人档案中。
7评估结果使用
根据入院评估效果，确定休养人员是否适合入住养老机构。
根据入院评估效果，确定休养人员的护理级别及休养区域。
根据例行评估效果完善休养人员档案。
根据及时评估效果即时对出现变化的休养人员进行级别或区位的调整。
附录1
（资料性附录）
老年公寓休养人员首次健康评估表姓名：
性别：
出生日期：
房/床号：
主要病史:
入住方式：
口步行
口扶行
口轮椅
□平车
膳食情况：
口普食
□软食
□半流质
□流质
口禁食
有无过敏史：
口无
□有:
进食情况：
口自食
□协助
□喂食
大便情况：
口正常
□便秘
□偶尔失禁
□完全失禁？
小便情况：
口正常口前列腺症状
行动情况：
口助行架
口卧床（自行翻身/不能自行翻身）
睡眠情况：
口失眠
□易醒
□借助药物
保护性情况：
口不用
口需要时用
口常用
皮肤情况：
□过敏
□褥疮
口换药
精神状况：
口神清
口呆滞
口昏乱
□老年痴呆
情绪状况：
□正常□失忆
□抑郁
□幻觉
语言能力：
口清楚
口含糊
口无反应？
听力能力：
口正常口弱听
□失聪
视力能力：
口正常口弱视
口失明洗澡情况：
口自理口需要帮助口完全依赖有无跌倒记录：
口有过
□经常
口无？
备注：
一
信息提供者签名：
评估员意见：
护理班组意见：
管理部门意见
附录2
老年人能力评估表
基本信息
老人姓名
评估编号
评估基准日期：
□口□□年□□月□□日
评估原因
1第一次评估2常规评估3状况变化后重新评估4其他□
信息提供者
与老人的关系
老人性别
1男2女口
出生日期
□□□□年□□月□□日
身份证号
社保卡号
本人电话
联系人姓名
联系人电话
民族
1汉族2少数民族□
宗教信仰
0无1有□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口
职业
1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口
始姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/口/口
居住状况
1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构口
经济来源
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□
疾病诊断
痴呆
。
无1轻度2中度3重度口
精神疾病
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5瘢痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍口
其他
近30天内意外事件
跌倒
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口
走失
噎食
自杀
日常生活活动
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、乔咽等过程
口分
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助
把持餐具）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置同管
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程中需他人帮助
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
5分，可自己独立完成
0分，需他人帮助
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
大便控制
10分，可控制大便
5分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示
0分，完全失控
小便控制
10分，可控制小便
5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲
水或整理衣裤等）
床椅转移
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
平地行走
15分，可独立在平地上行走451n
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
上下楼梯
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
日常生活活动总分
分级：
口级0能力完好：
总分100分1轻度受损：
总分61-99分2中度受损：
总分41-60分3重度受损：
总分W40分
精神状态
测验
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：
苹
认知功能
果、手表、国旗
（1）画钟测验：
“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点
45分”
（2）回忆词i再”现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西
是什么"
答：
、、（不必按顺序）
评分口分
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回
忆出0-1个词
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
攻击行为
□分
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
抑郁症状
0分，无
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
精神状态总分
口级。
能力完好：
总分为0分1轻度受损：
总分为1分2中度受损：
总分2-3分3重度受损：
总分4-6分
感知觉与沟通
意识水平
分，神志清醒，对周围环境警觉
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分，百睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情：
处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
若平日带老花镜或近视镜，应在
分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
佩戴眼镜的情况下评估
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
工分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
沟通交流:
包括非语言沟通
分，无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
意识清醒，且视力和听力评为。
或1,沟通评为01轻度受损：
意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1。
2中度受损：
意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2：
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。
3重度受损：
意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3：
或百睡/昏迷
社会参与
生活能力
分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
2分，个人生活能自理：
只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
1分，
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