西安市养老机构老人入住协议书.docx
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西安市养老机构老人入住协议书
西安市养老机构老人入住协议书
甲方（养老机构）：
名称：
______________________________________________________
住所地：
____________________________________________________
法定代表人：
___________________联系电话：
____________________
乙方（住养老人）：
姓名：
___________性别：
________年龄：
______________________
身份证号：
__________________________________________________
住所地：
__________________________________________________
住所地（户口所在地）：
________________________________________
丙方（近亲属/或乙方的原工作单位）：
（近亲属）姓名：
___________性别：
________年龄：
________________
身份证号：
__________________________________________________
现住所地：
__________________________________________________
与乙方关系：
_______________联系电话：
_______________________
（原单位）名称：
_________________________________________________
地址：
______________________________________________________
联系人：
___________________联系电话：
_______________________
甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事，本着协商一致的原则，同意签订下列服务协议：
一、甲方为有法人资格的养老服务机构。
乙方自愿要求入住甲方，接受甲方提供约定的养老服务。
丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及因过错造成甲方损失的连带保证责任，并保证履行本协议规定的丙方应当承担的其它义务。
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二、本协议不约定有效期限，如无本协议终止情况／或无解除协议的
条款出现，即可无期限适用。
三、甲方的权利和义务：
1．根据乙方入住时的健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级。
并根据乙方入住期间上述变化，及时通知丙方变更护理等级、调整入住时
的房间和床位。
2．根据西安市民政局颁布的相关养老护理分级护理标准，为乙方提供
相应的服务。
3．在乙方入住期间应对其做好疾病的预防工作并定期组织医生查房，
如病重或认为应当送医院就诊的，应及时通知丙方带其外出就诊。
紧急情
况下，可直接送乙方至医院治疗。
上述产生的一切费用均由乙方承担。
4．对乙方外出就诊时所配置的生物制品、化疗针剂、需做过敏试验的
药物及非乙方就医配出的药物，甲方均按卫生行政部门的有关规定办理。
5．如乙方／或丙方需委托甲方发放药物，乙方需签订委托书并有交接
手续（如甲方接受委托，见附件“④委托发放药物约定”），甲方按乙方最
近一期医嘱执行，乙方使用药物后如出现异常反应，甲方有权紧急处置但
不负因此而产生的责任和费用。
6．有权拒收乙方／或丙方交来的非医嘱的零星散药。
7．乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身或他人时，
可先采取必要的安全保护约束性措施，同时向相关部门报告，并立即通知
丙方携其外出就医。
丙方如拒绝处理按本协议第九条第二款以解除协议处
理。
8．乙方在甲方入住期间，如非甲方护理不当而造成的意外（如自杀、摔
伤、突发猝死等）事故，甲方不予负责。
9．按本协议约定的收费标准，按月向乙方收取托管费（含床位费）、护
理费等和其它必要费用。
10．建议入住人员不要携带贵重物品，如需随身携带可交甲方保管，
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否则遗失责任自负。
四、乙方的权利和义务：
1．入住甲方时，应如实提供近期的体检报告，填写入住人病史介绍，
如需要甲方可协助乙方自费体检。
2．有权依据养老护理等级，获得甲方提供的相应服务。
并按时向甲方
支付各项规定费用。
3．如外出就医需留院观察治疗时，自行中断治疗擅自归院，则后果自
负。
4．入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应与
共同居住的其他老人和睦相处。
5．未经甲方许可，不得擅自带入家用电器。
6．如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡（此卡由甲方免费制作
提供）同时符合下列规定：
（1）如护理等级为二级或三级，可自行决定离院外出，但必须办理请假
手续，并承担外出期间可能发生的意外事件的法律责任；
（2）如护理等级为一级以上（含一级），不宜离院外出，如外出需由丙方代为提出并办理相关手续（见附件②“老人外出约定”），外出期间的安全应由其本人及丙方负责。
7．连续请假外出超过30天。
甲方不再为其保留床位并解除本协议。
五、丙方的权利和义务：
1．在乙方入住甲方时，督促或代其向甲方履行本协议之约定。
2．应关心乙方在院情况，定期探望，并及时提供所需生活用品。
探望
时所带食物应保证质量，防止因乙方使用不洁食物致病。
3．在收到甲方按协议约定信息发出的协助处理乙方有关事宜的电话、
信件、传真时，应及时回复并将处理结果告知甲方，或配合甲方共同处理。
4．如乙方因病需要外出就医，应按甲方要求，及时送乙方到相关医院
就诊。
就诊后送回甲方时，应如实告知就医情况和医生的处理意见，不得
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隐瞒有关事实。
如需留院观察治疗，不能擅自带回院内。
5．如乙方为一级护理（含一级）者，离院外出均应由丙方代为提出申请
并办理相关手续。
并应负责乙方的生活起居和安全。
6．乙方入住甲方期间，应承担监护人应当承担的职责。
7．督促或代乙方按时向甲方支付本协议约定的所有费用。
8．有权了解乙方在院情况，并可对甲方在护理乙方过程中的工作提出
意见并进行监督。
9．联系方式如有变动（联系人／或地址、电话）应立即告知甲方，如由
此造成联系中断其后果自负。
10．乙方在甲方办理了出院手续或死亡后，丙方要及时清理乙方物品、
结清一切费用并承担善后事宜。
六、费用结算方式：
1．协议签订之日，应预缴入住保证金元，医疗备用金元，
上述费用在本协议终止或解除时根据实际使用情况一次结清；
2．每月应支付的基本费用包括托管费、护理费、伙食费。
首月费用应
在入住当日支付，以后每月以上月月底前付清。
托管费、护理费的收费标
准以现行的协议附件约定及护理等级而定（专护等级的护理费参考物价规定
以面议为准），其它以约定标准收费；
3．入院当月如乙方在甲方生活时间不足15天（含15天）的费用（托管费、
护理费）减半支付，超过15天的，应全额支付；
4．请假外出不足1个月的，托管费和护理费全额支付。
满1个月的，
托管费（床位费）应全额支付，护理费可按日计算；伙食费等费用则应据实计
算；
5．如因健康原因护理级别改变后，护理等级以“护理等级变更动态表
一为准（见附件①“护理等级变更动态表”）。
同时需对相关的费用作出相应
的调整。
七、符合下列条件本协议终止：
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1．甲方被依法撤销或因其他原因终止的；
2．乙方死亡的；
3．出现其它表明本协议已经无法继续履行的事项。
4．当本协议终止时，将按协议约定结算。
八、如需对本协议内容进行适当变更时，甲方应书面通知乙方和／或
丙方，共同协商完成变更事宜。
如乙方和／或丙方在15日内不提出异议，
视为同意该项变更并即日起生效。
九、在履行本协议期间，如发生下列情况之一的，甲方有权解除协议：
1、乙方和／或丙方隐瞒乙方的病史并且可能或者已经产生不良后果
的；
2、乙方出现精神障碍并且可能或者已经危及自身或他人健康、财产安
全的；
3、乙方被发现患有需隔离治疗的传染病；
4、乙方无法适应集体生活的；
5、乙方和／或丙方无理拖欠费用超过（含）2个月的；
6、乙方和／或丙方无视并严重违反甲方制定的规章制度并可能或已经
产生不良后果的；
7．乙方连续请假／或擅自外出超过30天的；
8．存在表明乙方不宜继续在甲方入住的其他情况。
十、违约责任：
1．乙方和丙方如违反本协议约定，逾期支付服务费用时，甲方有权解
除本协议，并由丙方填写；
2．任何一方因违反本协议规定的其他义务，造成相关方或第三方人身
或财产损失的，应承担赔偿责任。
十一、争议的解决：
协议各方如发生争议，应本着互谅互让的原则，通过协商解决，如协
商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
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十二、本协议生效时间________年______月______日
十三、本协议执行期间，如遇国家政策性调整价格，甲方会将收费变动情况及时告知乙、丙方。
十四、甲方为西安市医保定点单位，可为乙提供相应医疗便利。
十五、附件是对本协议补充条款的具体说明，它是协议的一部分，与本协议具有同等法律效力。
十六、本协议一式三份，甲、乙、丙各执一份，具有同等法律效力。
甲方：
年月日
乙方：
年月日
丙方：
年月日
附件：
①“护理等级变更动态表”
②“老人外出约定”
③“老人病史介绍”（入院时）
④“委托发放药物约定”
⑤“入院收费详情”
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老人入住协议书附件1
护理等级变更动态表
部门床号
老人姓名护理等级（入院时）
日期变更原因变更后护理等级/护理等经办人批准人
备注：
经办人指甲方与乙方/或丙方
甲方—院方、乙方—老人、丙方—亲属/或原单位
乙方签字：
丙方签字：
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老人入住协议书附件2
老人外出约定
部门
床号
姓名
护理等级
约
_________________老人能自主决定离院外出。
定
乙方签名：
____________________________
事
丙方签名：
____________
项
_______年_______月_______日
备1、外出须约定者为护理等级一级以上的老人。
注2、护理等级一级以下的老人外出无需约定，可自主决定离院外出。
老人入住协议书附件4
委托发放药物约定
部门
床号
老人姓名
护理等级
委
我委托院方：
托
为__________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。
事
委托方：
_________________受委托方：
_________________
项
_______年_______月_______日
1、委托发放的药物非老人就医所配不予接受发放。
备
2、接受药物时应核查老人就医病历并按医嘱发放。
注
3、物品的交接必须有台帐记录，手续完备。
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老人入住协议书附件3
老人病史介绍
申请入住老人姓名
介绍人姓名（家属/或单位）与老人关系老人病史介绍：
老人服药情况：
备注：
1、该介绍是老人申请入院时由家属填写，必须如实陈述。
2、介绍的病史应是老人入院时所患疾病状况。
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老人入住协议书附件4
委托发放药物约定
编号：
001
部门床号
老人姓名护理等级
委
我委托院方：
托
为__________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。
事
委托方：
_________________受委托方：
_________________
项
_______年_______月_______日
1、委托发放的药物非老人就医所配不予接受发放。
备
注2、接受药物时应核查老人就医病历并按医嘱发放。
3、物品的交接必须有台帐记录，手续完备。
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知情同意书
欢迎您入住，我们将竭诚为您服
务。
我院系西安市总工会下属社会养老机构，属非医疗场所，由于部分住养人员本身健康存在不稳定因素，在某些情况下甚至会发生病情突变，因
此，现经甲方同意乙方___________老人入院住养老后，对乙方护理范围之
外可能发生的下列特殊情况，甲方不承担其管理责任，敬请谅解。
具体告知如下：
一、乙（丙）方未如实反映住养人员住院前平时的病情、心理特征、行动思维障碍等而造成后果的。
二、老人患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、慢性支气管炎、中风后遗症等以及突发呼吸循环衰竭、消化道大出血、心肌梗塞、脑血管意外导致猝死的。
三、患有骨质疏松症老人，但不受限制行动而意外造成骨折的。
四、患有老年性痴呆症和精神异常入住老人，因突发病情加重时或已
采取强制性保护措施，仍无法避免自伤、伤人等异常行为的。
五、体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，难免出现一些并发症的（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）。
六、当乙方出现病情突变急需外出治疗抢救无法与丙方取得联系，甲方呼叫“120”救护车送至医院的救护费用概由乙（丙）方承担。
七、在住养期间，乙方在生活上确需另行聘用护工护理的，丙方可自行聘用，在使用护工期间，该护工应承担护理责任，护工的一切费用均由聘用方承担。
上述情况已告知乙（丙）方，乙（丙）方已知情并表示同意。
甲方（签章）：
乙（丙）方（签字）：
20年月日20年月日
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老年痴呆症专护老人告知书
一、本养老院以生活护理为主。
二、由于本院条件限制，本院患者必须经外院明确诊断。
三、老人住我院期间，如发生内科、外科等疾病，或体温在38℃（包
括38℃）以上，应及时带老人到相关医院诊治，待病情稳定后再次入住我院。
若由于家属的原因，延误老人诊治的，责任由家属自负。
四、本院按常规给予生活护理情况下，如老人出现自伤、自杀、猝死、哽噎或不慎自行跌倒，造成骨折等意外事件，院方不承担责任，请家属予以理解、配合。
五、对有行为异常的患者，为防止出现不良后果，可一次性采用保护
带和安眠镇静药物。
六、患者请假外出，必须有家属办理请假手续。
请假外出期间，如发
生意外事件，后果自负。
上述告知内容，我们均己了解清楚，并愿意遵守上述所规定内容，愿
意配合医院做好各项工作。
患者家属签名：
________________医师_________________
地址：
______________________电话：
___________________
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20年月日
老人入住协议书附件5
碑林区第一爱心护理院收费标准
单人间
生活能自理者：
每人每月1200元
包括伙食费400元、住宿费500元、护理费300元
生活不能自理者：
每人每月2000元
包括伙食费400元、住宿费500元、护理费1100元
专人护理者：
每人每月2500元
包括伙食费400元、住宿费800元、护理费1300元
双人间（包括多人间）
生活能自理者：
每人每月1000元
包括伙食费400元、住宿费300元、护理费300元生活不能自理者：
每人每月1800元
包括伙食费400元、住宿费600元、护理费800元特殊护理者：
每人每月2300元
包括伙食费400元、住宿费800元、护理费1100元
豪华标准间
生活能自理者：
每人每月1600元
包括伙食费400元、住宿费900元、护理费300元生活不能自理者：
每人每月2400元
包括伙食费400元、住宿费900元、护理费1100元特殊护理者：
每人每月2800元
包括伙食费400元、住宿费900元、护理费1500元
（以上内容仅供领导决策参考）
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