养老机构休养人员入住评估规范.docx
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养老机构休养人员入住评估规范
养老机构休养人员入住评估规范
1 范围
本标准规定了养老机构休养人员入住评估工作的术语和定义、基本要求、评估分类、评估结果使用及监督考核。
本标准适用于养老机构休养人员入住评估工作规范，其他部门的休养人员入住评估工作规范可参照执行。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
mz/T001-2013老年人能力评估
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
送养人与机构签订休养人员正式《入住协议书》的人。
3.2
评估员
经养老服务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定，可从事评估服务工作的专门服务人员。
3.3
试入住期
休养人员入住养老机构时至签订正式《入住协议书》的时间段
4 基本要求
4.1 人员要求
4.1.1 应建立建全评估制度，成立评估小组，小组成员应具备评估资质。
4.1.2 应遵守职业道德，保证评估资料的真实、有效和可靠。
4.1.3 应遵循规定的程序和规范，评估结果应由信息提供者和评估员签字。
4.2 环境要求
4.2.1 设立评估服务的专门场所。
4.2.2 谈话场所安静整洁无异味，无积存垃圾。
4.2.3 谈话场所应禁止吸烟。
4.2.4 谈话空间采光通风良好，附近有卫生间。
4.3 评估要求
4.3.1 评估前应表明自己的身份，态度和蔼，使用礼貌用语。
4.3.2 评估时应向休养人员和送养人解释评估的目的和要求，并取得休养人员的同意。
4.3.3 试入住期间，评估可分阶段、分次进行。
4.3.4 全面的评估应在试入住期内完成，所有资料由评估员确认，并建立个人档案。
5 评估分类
养老机构休养人员评估应包括以下几个方面：
——入住评估
——例行评估
——即时评估
6 评估程序及内容
6.1 入住评估
6.1.1 对入住休养人员基本情况进行评估：
了解入住休养人员的身份证信息、基本身体情况、家庭成员基本情况、经济状况及入住意向，
6.1.2 对入住休养人员的健康状况进行评估。
（可参照附录1）
6.1.3 对入住休养人员能力进行评估。
（可参照附录2）
6.1.4 对送养人基本情况进行评估。
（可参照附录3）
6.1.5 根据综合评估结果为休养人员设定护理级别及适宜的区域，安排试入住。
6.2 例行评估
6.2.1 试入住期满对休养人员进行一次评估。
6.2.2 回顾和总结休养人员目前面临的主要问题。
6.2.3 评估结束后应在个人档案中做阶段小结。
6.3 即时评估
6.3.1 在休养人员出现变化或危急状况时应首先回顾其既往评估情况。
6.3.2 应对目前出现的问题采取处理措施和下一步照顾计划。
6.3.3 评估结果记录在个人档案中。
7 评估结果使用
7.1 根据入院评估效果，确定休养人员是否适合入住养老机构。
7.2 根据入院评估效果，确定休养人员的护理级别及休养区域。
7.3 根据例行评估效果完善休养人员档案。
7.4 根据及时评估效果即时对出现变化的休养人员进行级别或区位的调整。
附录1
（资料性附录）
老年公寓休养人员首次健康评估表
姓名:
性别:
出生日期：
房/床号：
主要病史：
入住方式：
□步行 □扶行 □轮椅 □平车
膳食情况：
□普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食
有无过敏史：
□无 □有:
进食情况：
□自食 □协助 □喂食
大便情况：
□正常 □便秘 □偶尔失禁 □完全失禁
小便情况：
□正常 □前列腺症状 □偶尔失禁 □完全失禁
行动情况：
□正常 □助行架 □轮椅 □卧床（自行翻身/不能自行翻身）
睡眠情况：
□正常 □失眠 □易醒 □借助药物
保护性情况：
□不用 □需要时用 □常用
皮肤情况：
□正常 □过敏 □褥疮 □换药
精神状况：
□神清 □呆滞 □昏乱 □老年痴呆
情绪状况：
□正常 □失忆 □抑郁 □幻觉
语言能力：
□清楚 □含糊 □无反应
听力能力：
□正常 □弱听 □失聪
视力能力：
□正常 □弱视 □失明
洗澡情况：
□自理 □需要帮助 □完全依赖
有无跌倒记录：
□有过 □经常 □无
备注：
信息提供者签名：
评估员意见：
护理班组意见：
管理部门意见
附录2
（资料性附录）
老年人能力评估表
老年人能力评估表
A.1基本信息
老人姓名________
评估编号______
评估基准日期：
□□□□年□□月□□日
评估原因
1第一次评估 2常规评估 3状况变化后重新评估 4其他_______ □
信息提供者
与老人的关系
老人性别
1男 2女 □
出生日期
□□□□年□□月□□日
身份证号
社保卡号
本人电话
联系人姓名
联系人电话
民族
1汉族 2少数民族_____ □
宗教信仰
0无 1有_____ □
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职业
1国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员
4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
婚姻状况
1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□
居住状况
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住
6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 □
经济来源
1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴 □/□/□/□
疾病诊断
痴呆
0无 1轻度 2中度 3重度 □
精神疾病
0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍
5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 □
其他
近30天内意外事件
跌倒
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □
走失
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □
噎食
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □
自杀
0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □
其他
A.2日常生活活动
A.2.1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管
A.2.2洗澡
□分
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程中需他人帮助
A.2.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分，可自己独立完成
0分，需他人帮助
A.2.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
A.2.5
大便控制
□分
10分，可控制大便
5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
0分，完全失控
A.2.6
小便控制
□分
10分，可控制小便
5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
A.2.7如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□分
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
A.2.8
床椅转移
□分
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
A.2.9
平地行走
□分
15分，可独立在平地上行走45m
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分，完全依赖他人
A.2.10
上下楼梯
□分
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
日常生活活动
总分
□分
分级：
□级
0能力完好：
总分100分
1轻度受损：
总分61-99分
2中度受损：
总分41-60分
3重度受损：
总分≤40分
A.3精神状态
A.3.1
认知功能
测验
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：
苹果、手表、国旗
（1）画钟测验：
“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”
（2）回忆词语：
“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？
”
答：
_______、________、________（不必按顺序）
评分
□分
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
A.3.2
攻击行为
□分
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
A.3.3
抑郁症状
□分
0分，无
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
精神状态总分
□分
分级：
□级
0能力完好：
总分为0分
1轻度受损：
总分为1分
2中度受损：
总分2-3分
3重度受损：
总分4-6分
A.4感知觉与沟通
A.4.1
意识水平
□分
0分，神志清醒，对周围环境警觉
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
A.4.2视力：
若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
A.4.3听力：
若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
A.4.4
沟通交流:
包括非语言沟通
□分
0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
分级：
□级
0能力完好：
意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0
1轻度受损：
意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1。
2中度受损：
意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。
3重度受损：
意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
A.5社会参与
A.5.1
生活能力
□分
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人
A.5.2
工作能力
□分
0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
4分，对以往的知识或技能全部磨灭
A.5.3
时间/空间定向
□分
0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
A.5.4
人物定向
□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
A.5.5
社会交往能力
□分
0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
社会参与总分
□分
分级：
□级
0能力完好：
总分0-2分
1轻度受损：
总分3-7分
2中度受损：
总分8-13分
3重度受损：
总分14-20分
A.6老年人能力评估报告
一级指标分级
日常生活活动：
□
精神状态：
□
感知觉与沟通：
□
社会参与：
□
老年人能力
等级标准
0能力完好：
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与的分级为0或1。
1轻度失能：
日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2；
或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。
2中度失能：
日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。
3重度失能：
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。
特殊情况说明
1有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级
3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能 □
老年人能力
等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □
评估员签名______、_______ 日期_____年___月___日
信息提供者签名________ 日期_____年___月___日
附录3
（资料性附录）
申 请 书
姓名 ，性别 ，身份证号 ，
工作单位 ，月收入 ，
家庭住址
。
现申请将 系 关系，送于XXX养老机构休养，并按月按时支付休养人员全部代养费，愿对休养人的一切民事、刑事承担连带责任。
如休养人在XXX养老机构因自身身体或其他原因发生意外或亡故（非服务及设施造成），不转嫁责任于XXX养老机构，特此申请。
申请人：
年 月 日
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