同济大学教职工保险保障申请理赔手册Word格式.docx

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2、急性心肌梗塞；

3、脑中风后遗症；

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；

5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；

6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；

7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；

8、良性脑肿瘤；

9、心脏瓣膜手术；

10、严重Ⅲ度烧伤；

11、重型再生障碍性贫血；

12、主动脉手术。

女性特种重病保障

免责期后被保障人首次确诊、并经本市二、三级医院住院治疗的原发性乳腺癌或女性生殖器官癌给付1万元保障金（原位癌给付5000元保障金）。

意外伤害、重残保障

1、意外重残保障给付45000元保障金；

2、意外伤害保障最高给付15000元的保障金。

以上两项合计最高给付限额6万元。

第二、申请所需材料：

1、住院、门诊大病补充医疗保障：

（1）被保障人的身份证复印件；

（2）本市医疗机构出具的医疗费专用收据原件和复印件。

（3）住院：

本次住院治疗的出院小结原件或复印件。

门诊大病：

《基本医疗保险门诊大病登记回执》复印件。

（4）被保障人的上海银行或农业银行的活期储蓄存折账户或借记卡；

或交通银行市职工保障互助会联名借记卡；

或经激活的上海工会会员服务卡（上海农商银行借记卡）复印件。

2、重大疾病、女性特种重病：

（3）住院治疗的出院小结原件或复印件。

（4）被保障人的上海银行活期储蓄存折账户或借记卡；

或经激活的上海工会会员服务卡（上海农商银行借记卡）复印件；

（5）病理报告复印件。

3、意外伤害、重残保障：

（1）经参保单位审核后盖章的意外伤害保障金《申请给付表》；

（2）意外伤害发生原因，经过情况的简要说明；

（3）意外伤害的门急诊病史复印件；

（4）如经住院治疗的提供《出院小结》复印件；

（5）意外伤害相关部位的影像报告（ＣＴ、ＭＲＩ、Ｘ线等）复印件；

（6）被保障人的身份证复印件。

其它补充材料（均可复印件）：

因交通事故所致，需提供：

①《交通事故责任认定书》；

②被保障人驾驶机动车辆（包括摩托车）时发生的意外伤害；

需提供《驾驶证》、《行驶证》。

因工伤事故所致，需提供：

由社保局出具的：

《工伤认定书》和《鉴定结论书》。

因刑事伤害所致，需提供：

公安机关的证明。

遭意外伤害而死亡的，需提供：

①医疗机构出具的《居民死亡医学证明书》或公安机关出具的《居民死亡确认书》，②户口注销材料。

遭遇意外火灾，需提供：

①消防队出具的《出警证明》、《火灾处理报告表》；

②火灾所致被保障人的财产损失明细表（含火灾损失物件的名称、数量、购买日期、购买时金额及所损房屋的装修时间及装修金额），并需经居委会或单位盖章；

③所损被保障人房屋的户口本或房产证。

二、上海工会会员服务卡会员申领会员专享保障金

（一）“会员专享保障”的保障对象

“会员专享保障”的保障对象系指持有效的上海工会会员服务卡的工会会员，其会员信息在每年6月30日或12月31日前由上海市总工会职工援助服务中心确认反馈，并向上海市职工保障互助会办妥缴费参保手续的工会会员（以下简称被保障人）。

（二）“会员专享保障”的保障范围

参加“会员专享B类保障”的保障范围包括重大疾病保障和意外全残、意外身故保障和疾病身故保障。

重大疾病保障系指被保障人在“会员专享保障”生效之日起的保障期内首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列重大疾病之一类并且经住院治疗：

（1）恶性肿瘤；

（2）急性心肌梗塞；

（3）脑中风后遗症；

（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；

（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；

（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；

（7）急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；

（8）良性脑肿瘤；

（9）心脏瓣膜手术；

（10）严重Ⅲ度烧伤；

（11）重型再生障碍性贫血；

（12）主动脉手术

（具体见“会员专享保障”条款释义）。

可领取20000元的重大疾病保障金。

重大疾病保障金的领取只以其中一类疾病为限，领取重大疾病保障金后，当期保障责任即告终止。

2、意外伤害全残或意外身故保障系指：

⑴被保障人在“会员专享保障”生效之日起的保障期内遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内，因该次意外伤害事故导致“会员专享保障”所列的残疾程度（双目永久完全失明；

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；

一上肢腕并节以上及一下肢踝关节以上缺失的；

一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；

一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；

四肢关节机能永久完全丧失的；

咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的；

中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的）之一，并经市职保会指定医院作出认可全残的鉴定时，可领取30000元的意外全残保障金，同时被保障人的该项保障责任终止。

若被保障人因意外伤害造成“会员专享保障”所列一项以上的残疾时，仅可领取其中一项的意外全残保障金。

⑵被保障人在“会员专享保障”生效之日起的保障期内遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致身故且未向市职保会领取过意外全残保障金的，可领取30000元的意外身故保障金，同时被保障人的该项保障责任终止。

若被保障人在身故之前已领取过意外全残保障金，则不可再领取意外身故保障金。

疾病身故保障

系指参保会员在本保障生效之日起的保障期内因疾病导致身故的，可领取10000元疾病身故保障金，该项保障责任随之终止。

（三）“会员专享保障”保障金的给付流程

被保障人在“会员专享保障”有效期内发生“会员专享保障”保障范围所列情况，可通过工会向市职保会申请领取重大疾病保障金、意外全残或意外身故保障金。

重大疾病给付流程：

被保障人提交下列给付申请材料：

（1）被保障人的身份证复印件、住院医疗费收据复印件；

（2）市职保会认定的本市二、三级医院、外省市三级医院及市职保会认可的其他医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的出院小结、手术报告、病理报告、影像学报告、血生化报告、免疫报告等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的门诊病史卡，

（3）市职保会认为必须提供的其他证明材料（如门诊大病登记回执、疾病鉴定报告等）的复印件。

2、向市职保会递交下列给付申请材料，工会代被保障人申请领取重大疾病保障金：

⑴填写完整并加盖工会公章的《给付申请审批表》；

⑵被保障人提交的所有给付申请材料。

3、市职保会收到工会递交的申请材料，在90天内（特殊情况可能延长）经调查核实无误后支付重大疾病保障金，重大疾病保障金划入被保障人的工会会员服务卡内。

4、应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的90天内向市职保会递交申请材料。

最迟可在保障期满日后的半年内，即当年12月31日递交给付申请材料，之后递交的，市职保会不再受理。

意外伤害全残给付流程：

被保障人向工会提交下列给付申请材料：

⑴与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料；

⑵原始病史记录，其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告和出院小结等的原件和复印件；

⑶被保障人的身份证复印件。

2、工会向市职保会上报意外事故的发生和递交下列给付申请材料，代被保障人申请领取意外全残保障金：

（1）工会填写完整并加盖工会公章的《给付申请审批表》和被保障人的所有给付申请材料。

（2）部门工会应于知道或应当知道意外事故发生之日起15日内书面通知或电话通知市职保会，意外事故通知电话：

；

3、市职保会收到工会递交的申请材料，根据“会员专享保障”条款对被保障人进行伤残鉴定，自鉴定之日起30日内将《鉴定结论通知书》寄给工会。

若鉴定结论符合意外全残界定之一，市职保会向被保障人支付意外全残保障金，保障金划入被保障人工会会员服务卡内。

4、被保障人向市职保会申请支付意外全残保障金的权利，在意外事故发生之日起180日内不行使即告丧失。

逾期递交的，市职保会不予受理。

提供的材料不齐或提供的材料反映参保会员的伤残程度未达到本保障第九条所指的意外全残界定之一，市职保中心不受理递交的参保会员意外全残鉴定申请。

意外身故给付流程：

被保障人家属通过所属基层工会向校工会提交下列给付申请材料：

⑴意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料（ 

如交通事故责任认定书、工伤事故认定书、伤残鉴定书等）；

⑵原始病史记录，其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告等的原件和复印件；

保障人的户籍注销证明；

⑷公安部门或市职保会认可医院出具的意外死亡证明（如居民死亡医学证明书等）；

⑸被保障人因意外事故失踪，须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件；

⑹被保障人的身份证复印件。

2、工会向市职保会上报意外事故的发生和递交下列给付申请材料，代被保障人家属申请领取意外身故保障金：

⑴填写完整并加盖公章的《给付申请审批表》、划款申请书和被保障人的所有给付申请材料。

⑵部门工会应于知道或应当知道意外事故发生之日起15日内书面通知或电话通知市职保会，意外事故通知电话：

3、市职保会收到申请材料，在60天内经调查审核无误后支付意外身故保障金，意外身故保障金划入工会“划款申请书”指定的单位账户内，由工会代收再转达直系亲属签收。

4、被保障人在遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致身故且未向市职保会领取过意外全残保障金的，市职保会支付意外身故保障金，同时对该参保会员的该项保障责任终止。

若被保障人在身故前已领取过意外全残保障金，则市职保会不再支付意外身故保障金；

被保障人向市职保中心申请支付意外全残保障金的权利，在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失。

疾病身故保障金给付流程：

1、疾病身故保障金的申请应提供下列材料：

（1）工会审核盖章的《上海工会会员专享基本保障给付申请审批表》；

（2）参保会员的户籍注销证明；

（3）公安部门或医疗机构出具的参保人员死亡证明书或死亡小结；

（4）市职保中心认为必须提供的与确认身故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

（5）划款申请书

市职保中心收到上述材料齐全的申请后，在60天内经调查核实无误后支付疾病身故保障金,疾病身故保障金划入校工会账户内。

被保障人直系亲属接通知后到工会财务办理相关的签收手续。

2、参保会员向市职保中心申请领取疾病身故保障金的权利，在疾病身故之日起6个月内不行使即告丧失。

附：

“会员专享保障”条款释