终稿医院感染质量管理与持续改进工作规划方案Word格式.docx
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手卫生依从性≤80%;
治疗室空气≤500cfu/cm3,物表≤10cfu/cm2,医务人员手≤10cfu/cm2,使用中的消毒剂≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物。
灭菌剂必须无菌。
2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)
三、医院感染管理与持续改进考核内容
(1)根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规,制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
(2)医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
(3)落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
(4)加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病门诊、口腔科、手术部、临床检验部门和供应室等。
(5)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。
(6)加强手卫生规范的落实,科室要加强对手卫生依从性监管,将科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核。
(7)按规定可以重复使用的医疗器械,应当进行严格的消毒或灭菌。
加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。
严格外来器械管理。
(8)合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测等。
(9)落实院感知识、法律、法规和规范的培训。
(10)加强医疗废物的监管工作。
(11)做好职业防护工作。
减少职业暴露。
(12)加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。
四、医院感染预防与控制质量管理组织
分管院长为医院感染质量管理第一责任人,科主任负责科室医院感染管理;
院感办负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作,严格监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改;
与多部门质量管理协调配合;
完善医院感染管理组织,落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度,定期研究、解决医院感染管理相关问题。
五、医院感染管理与持续改进考核方法
1、科室自查,科室感控小组不定期自查,每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分,将评价与整改记录于科室院感手册上。
2、院感办不定期督查与指导,对存在的问题及时反馈,督促整改。
每月进行院感质量管理通报。
3、院感办每月按质量考核表进行考核评分,考核结果与科室和个人绩效相结合。
对存在的问题未整改,科主任、护士长负连带责任。
4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估;
医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估);
针对存在的问题进行持续质量改进。
2016年院感管理委员会工作计划
在2016年的工作中,院感管理委员会根据《四川省中医医等级评审标准、四川省综合医院等级评审标准、医院管理年活动的有关标准》,认真履行业务指导及管理职能,提高我院院感管理工作、促进医疗安全。
加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化。
在医院整体工作的统一部署下,为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理,并结合我院医院感染管理工作实际情况,特制订以下工作计划:
一、医院感染管理目标
1、医院感染现患率≤8%;
医院感染现患调查实查率≥96%;
2、医院感染漏报率≤15%;
3、清洁手术切口感染率≤1.5%;
4、清洁手术切开甲级愈合率≥97%。
5、抗生素应用率<
60%;
6、治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率>30%;
药敏试验率>
30%;
7、医疗器械消毒灭菌合格率100%;
8、医院感染散发病例报告时间≤24h;
9、医院感染聚集或暴发(一周内同种同源3例)病例报告时间≤12h;
10、围手术期预防性抗菌药物的使用原则时限≤72h;
11、一人一针一管一用一消毒一灭菌率100%;
12、医疗废物处置率100%;
13、传染病报告率100%;
14、治疗室空气≤500cfu/cm3物表≤10cfu/cm2,医务人员手≤10cfu/cm2;
15、手术室空气≤200cfu/cm2,物表≤10cfu/cm2,医务人员手≤5cfu/cm2;
16、使用中的消毒剂≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物。
二、具体措施
(一)加强领导,进一步健全各项院感各项规章制度。
1、进一步完善院感管理各项规章制度、操作规范,并督促贯彻执行。
2、进一步完善医院感染相关职责,并对其履行情况进行监督。
3、发挥各科室医院感染质量控制小组的作用,配合院感质量委员会做好各科医院感染管理工作。
4、完善院感管理各科室的考核标准,加强院感工作的监管力度。
5、制定医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考评。
6、加大考核力度,将院感管理的各项考核纳入科室、科室负责人的绩效考核中。
7、每年召开院感委员会会议二次,感控小组会议四次,研究、协调和解决医院感染管理方面的问题。
(二)加大医院感染管理知识、法律法规的培训,提高职工对院感工作的重视程度。
1、加强对各类、各级人员医院感染管理知识的继续教育,全年院感办、科室继续举办院感管理知识、法规培训,并进行知识、技能考试考核,培训率>
80%,合格率>
95%,一般科室人员接受院感知识培训大于5学时,临床科室、重点科室人员接受院感知识培训大于10学时。
2、做好新进人员上岗前院感管理知识培训。
重点加强对新上岗医生的院感办轮岗培训。
3、准备与医务科、护理部、团支部一起开展院感控制宣传周活动,在专业感控人员的带动下,改变感控理念和工作模式,实现医院全员参与,将感控落到实处。
(三)加强对重点部门的医院感染管理。
按照国家相关法律、法规制订重点科室的预防、控制医院感染制度,并认真落实、督导
1、重视重点部门的院感质量检查,发现问题及时提出整改措施及复查。
2、加强供应中心、手术部、口腔科、检验科、胃镜室等科室的消毒灭菌监测。
3、所有一次性医疗用品做到一人一用一更换一消毒或灭菌,防止交叉感染。
4、进行一次医院感染暴发的应急演练。
5、继续开展一次医院感染现患率调查。
(四)进一步加强消毒药械、一次性医疗用品及其使用后的管理
1、严格把好购进一次性医疗器械、器具,消毒药械的审核及督查工作。
2、做好各科对一次性医疗用品的领用和使用、回收的登记工作。
3、加强医疗废物的管理工作。
严格实行双签字,防止流失,作好专职回收人员的职业防护工作和培训工作。
完成医疗废物处置率100%。
(五)参与抗菌药物使用管理工作。
1、继续做好对住院病人的抗菌药物使用抽查,对存在的问题,及时反馈。
2、继续做好手术部位感染的目标监测工作,对围手术期抗菌药物使用进行监测与统计,及时反馈。
3、抗菌药物使用率控制在60%以下,降低“预防使用抗菌药物”及“联用”比例。
治疗用药病原菌送检率>
30%。
医院感染管理委员会
二〇一一年十二月
2016年院感办工作计划
在2016年工作中,以院感质量万里行检查、巩固二甲成果为目标任务,在医院感染管理委员会领导下,加强与护理部、医务科、总务后勤科、设备科及临床医技科室的协作,将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。
签订医院感染管理责任书,建立循责制度。
与各职能科室积极协作,各科院感监控人员积极配合,全院人员参与,共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。
认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》,有效控制医院内感染的流行与暴发。
一、组织每年召开4次医院感染委员会例会,明确责任分工,协调解决感控措施执行中存在的问题。
特殊情况临时召开会员。
二、完善医院感染管理的各项流程,在制订的医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)的基础上进一步总结与完善。
编印《医院感染诊断标准》小册子和完善《科室医院感染管理手册》,提高医院感染诊断水平和监测的准确性,提高规范化管理程度。
继续开展多重耐药菌的监管。
三、充分发挥临床院感管理小组作用,及时发现医院感染病例,落实24小时报告制度;
尽早送标本,进行病原学检查,根据药敏结果进行有效治疗,分析并调查传染源,采取有效措施控制传播途径,保护易感人群。
避免流行与暴发。
及时上报院感异常信息。
医院感染病例标本力争送检率达到50%。
四、实施制度化、规范化管理,医院感染率控制在5%以下;
Ⅰ类切口手术部位感染率<1.5%;
院感病例漏报率<15%;
一次性使用医疗用品、消毒药械坚持索证及准入制度,抽检合格率达100%;
抗菌药物使用率力争在60%以下;
治疗性抗菌药物使用的病原菌送检率>30%。
五、加强消毒隔离制度,每月开展消毒灭菌效果监测与评价,重点科室、特殊情况加强监测。
各项监测项目达标。
空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%,使用中消毒液合格率100%;
无菌器械保存液合格率100%;
灭菌物品合格率达100%。
今年落实每季开展一个项目目标监测,如听诊器、电脑键盘、饮水机等。
每月及时上报各种信息。
六、参与抗菌药物合理应用的管理。
重点对围手术期预防用药进行时限管理。
七、在开展医院感染全面监测的基础上,继续开展全院手术部位感染的目标监测。
继续开展一次现患率调查。
每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。
八、门诊严格实行预检分诊制度,病区严格落实消毒隔离制度,加强对清洁工的指导与督查,做好病员及家属的院感知识宣教。
八、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理,杜绝泄漏事件。
污水排放必须符合国家标准。
做好医疗废物的监管,及时向县环保局报送资料。
九、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例3-4例),实行医院感染暴发预警报告。
积极预防医院感染暴发性流行,杜绝恶性院感事件的发生。
落实医院感染会诊小组职能,加强医院感染病例的及时报告。
对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析,提出控制措施。
24小时内完成逐级上报。
拟进行一次医院感染暴发的应急演练。
十、医院感染知识、法规培训纳入本年度工作重点。
加强对全院医务人员的培训,逐步营造医院感染“零宽容”的理念,全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。
采取多种形式进行全员培训,试卷考试、技能考核,进行一次感控宣传周活动,提高医务人员医院感染防范意识,落实岗前培训。
转变医院感染预防与控制的意识不强,执行力不够,从而真正达到“院感控制,你我同行”。
十一、继续加强医务人员手卫生管理,大力推广手卫生在感染控制中重要地位的宣教与考核,提高手卫生依存性,科室要加大对手卫生督查。
将科室与院感办对手卫生的督查纳入绩效考核。
十二、加强重点科室、重点环节管理,落实各项管理要求及措施,落实卫生部6项标准及三个技术规范要求以及技术指南内容。
做好多重耐药菌及非结核分支杆菌的医院感染防控工作。
加强对多重耐药菌的监测,预防与控制措施的落实。
每季度对微生物监测资料进行统计、分析与反馈。
十三、继续加强职业暴露防护的培训,落实防护用具的使用,减少职业暴露的发生。
十四、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作,加强一次性医疗用品管理,正规渠道进货,证件齐全,保证质量。
严格外来器械管理