脑病科护理常规.docx

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脑病科护理常规

脑病科中医护理常规

一、脑病科一般护理常规

（一）病室环境

1．病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。

2．根据病证性质，室内温湿度适宜。

（二）根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。

（三）人院介绍

1．介绍主管医师、护士，并通知医师。

2．介绍病区环境及设施的使用方法。

3．介绍作息时间及相关制度。

（四）生命体征监测，做好护理记录

1．测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

2．新人院患者当日测体温、脉搏、呼吸3次。

3．若体温37．5˚C以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次。

4．若体温39˚C以上者，每4小时测体温、脉搏医嘱执行。

（五）每日记录大便次数1次。

（六）每周测体重、血压各1次或遵医嘱执行。

（七）协助医师完成各项检查。

（八）遵医嘱执行分级护理。

（九）定时巡视病房，做好护理记录

1．严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师并配合治疗。

、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。

3．及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。

（十）加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。

（十一）根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。

（十二）遵医嘱准确给药。

服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。

（十三）遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。

（十四）预防院内交叉感染

1．严格执行消毒隔离制度。

2．做好病床单位的终末消毒处理。

（十五）做好出院指导，并征求意见。

二、中风病护理常规

因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚，遇饮食、情志、劳倦等诱因所致。

以突然昏扑，不省人事，口角歪斜，半身不遂，语言蹇涩或失语，偏身麻木为主要表现，并具有起病急，变化快，与自然界风行扇形多变似，故名中风，亦称“卒中”。

病位在脑，涉及肝、肾。

脑血管意外可参照本病护理。

（一）护理评估

1．生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。

2．生活方式、休息、排泄等状况。

3．心理社会状况。

4．辨证中经络——肝阳暴亢、风火上扰证，风痰瘀血阻脉络证，痰热腑实、风痰上扰证，气虚血瘀证，阴虚风动证。

中脏腑——风失上扰清窍证，痰湿蒙蔽心神证，元气败脱、心神散乱证，邪热内闭心窍证。

（二）护理要点

1．一般护理

（1）患者的起居应适应四时气候变换，遵循“春夏养阳，秋冬养阴”的原则。

（2）病室安静、通风，保持空气新鲜。

（3）病室温度、湿度要适宜。

一般温度以18℃～20℃为宜。

湿度以50％～

60％为宜。

（4）重视患者个人卫生，保持床单位清洁、干燥。

（5）卧床休息，取适宜体位，避免搬动。

若呕吐、流延较多者，可将头偏向一侧，

以免发生窒息；对烦躁不安者，应加床挡保护。

（6）注意患肢保暖防寒，保持肢体功能位。

（7）加强口腔、会阴、眼睛以及皮肤的护理。

用盐水或中药液清洗口腔；眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布；保持床单位清洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，定时进行膀胱冲洗。

（8）伴有神昏的患者应转入单人病室或抢救室，设专人看护，并做好特护记录。

神志不清者取平卧位休息，躁动不安者加床档，防止坠床。

（9）病情观察，做好护理记录

1）密切观察患者神志、意识、生命体征、瞳孔、四肢活动等情况。

2）急性期患者若血压升高，呈潮式呼吸表明病情危重，应保持呼吸道通畅，防止舌后坠。

3）患者出现剧烈头痛，喷射样呕吐，意识障碍加重说明颅内压升高，要及时报告医生配合抢救。

4）患者出现呕血、便血情况时要禁食，恢复饮食后要进流质、半流质或是软食。

2．用药护理

（1）服中药后应避免受风寒，汗出后用毛巾擦干。

（2）服药后观察患者病情的逆顺变化情况。

（3）及时记录服用辛香开窍、急救醒脑药的时间，神志清醒后立即报告医生。

（4）服降压药、脱水药时、应观察血压变化，防治头晕，注意安全。

3．饮食护理

（1）饮食宜清淡、易消化，少油腻，以新鲜蔬菜水果为主。

（2）神志昏迷三天以上或有吞咽困难者用鼻饲法进食，同时静脉补充背养和水分，以保证营养。

4．情志护理

（1）中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情志护理，解除患者的恐惧、急躁情绪，避免不良刺激。

（2）对神志清醒的患者及家属进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，积极配合治疗。

5．临症护理

（1）高热者，使用冰袋冰帽，持续使用可降低耗氧量，保护脑细胞，观察有无肺部及尿路感染。

（2）元气衰败者，遵医嘱艾灸等抢救。

（3）尿潴留者，可按摩腹部，虚者可加艾灸，必要时遵医嘱留置导尿。

（4）便秘者，顺时针按摩腹部，遵医嘱使用缓泻剂。

（5）大便失禁者应保持床单位清洁，肛周皮肤干燥。

久卧床、尿失禁的患者要保持会阴干燥及床单位清洁，做到勤按摩，勤翻身，勤擦洗，勤观察。

6．并发症的护理

（1）咳嗽

1）每3～4小时轻轻变动患者的体位并轻拍背部，使肺部分泌物小至于长期积贮，容易排出。

2）喂食时要特别小心，避免误吸。

3）遵医嘱应用抗菌素。

（2）压疮

1）帮助患者每2小时更换1次体位；在受压的部位放置气圈、海绵垫等，保持皮肤干燥。

2）按摩受压局部，以改善血液循环。

（3）呕血

1）遵医嘱禁饮食，恢复进食后给予少量半流质或流质易消化饮食。

2）遵医嘱应用止血药物及胃黏膜保护剂。

3）观察呕血及便血的色、质、量的变化，判断有无继续出血的迹象。

（4）脑心综合征心脏有缺血性改变，心率失常，神志昏迷，发生心肌梗塞。

1）保护心脏功能。

心肌有严重损害或心功能不全者，输液速度宜慢。

遵医嘱合理应用脱水剂。

2）做好情志疏导，保持心境平静。

同时保持病房舒适安静，限制探视人员。

3）观察有无电解质紊乱。

4）对个别严重、顽固心律失常者，遵医嘱应用抗心律失常药。

有心衰者可用强心剂。

（三）辨证施护

1．中经络中经络者以半身不遂，口眼歪斜，偏身麻木，言语不利为主要临床表现。

常分为肝阳暴亢、风火上扰证，风痰瘀血阻脉络证，痰热腑实、风痰上扰证，气虚血瘀证，阴虚风动证。

（1）肝阳暴亢，风火上扰证

1）保持居室安静，严格限制探视，避免噪音、暴怒、抑郁，保持情绪稳定。

2）入睡困难者，辗转反侧，烦躁不安者，可适当给予镇静剂或睡前按摩涌泉穴100次。

3）饮食宜清淡甘寒为主，如绿豆、黄瓜、梨等，忌大蒜、葱等辛香走窜之品。

（2）风痰瘀血，阻痹脉络证

1）眩晕重者，应卧床休息，防止摔倒。

2）3天以内密切观察病情的转化。

若舌质不红，无眩晕头痛、病情平稳，可以进行动能锻炼；若舌苔变黄厚腻，口臭，便秘，脉弦滑而大，说明已转化为痰热腑实证，即汇报医生。

3）饮食宜黑大豆、藕、香菇、桃、梨，忌羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉、乌梅等。

（3）痰热腑实，风痰上扰证

1）室温不宜太高，衣被不可太厚，避免冷风直接吹人。

2）用通腑化痰饮服药后3～5小时泻下2～3次稀便即可说明腑气已通，不需再服。

若服完上药后，未见大便，可报告医生，继续服药，以泻下为度。

3）如果出现嗜睡、朦胧，说明病情加重向中脏腑转化，即汇报医生。

4）饮食宜清热、化痰、润燥为主，如萝卜、绿豆、丝瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜等，忌羊肉、牛肉、鸡肉、对虾、鱼、韭菜、辣椒、大蒜等。

（4）气虚血瘀证

1）体弱多汗者，居住环境宜温暖避风，及时擦干汗液，更换被服。

2）由于气虚血瘀，手足肿胀或肤色紫暗，可用中药或温水浸泡以消肿化瘀，然后自动或被动地做屈伸运动，以疏通经络，消除肿胀。

3）饮食宜益气、健脾通络，如山药苡仁汤、黄芪粥、莲子粥、白菜、冬瓜、丝瓜、木耳、赤小豆等。

（5）阴虚风动证

1）阴虚火旺，五心烦热，甚则潮热盗汗者，可用五倍子粉水调外敷神阙。

病房宜通风凉爽，但避免凉风直接吹人。

2）避免情志刺激，勿惊恐、郁怒，防止复中。

3）饮食以养阴清热为主，如百合莲子粥、苡仁粥、甲鱼汤、淡菜汤、面汤、银耳汤、黄瓜、鹿角菜汤、芹菜等。

2．中脏腑中脏腑以突然昏迷而半身不遂等证或以九窍闭塞为临床表现。

中脏腑辨闭证与脱证，闭证属实，脱证属虚。

（1）风痰上扰清窍证

1）患者肢体强痉拘挛、躁动不安，应将指甲剪短，双手握固软物，以免被伤。

2）轻轻按摩强痉的肢体，疏松缓解肌肉筋脉的拘挛。

保持功能位置，切忌强劲拉伸。

3）若有大便干结，可用生大黄粉1～3克装胶囊口服或溶化鼻饲以通腑泻热。

4）饮食可加白菜汤、丝瓜汤、萝卜汤、芹菜汤、小米粥、面汤、橘汁、西瓜汁、油菜、鲜木瓜汤等，忌油腻、厚味肥甘、生湿助火之品。

（2）痰湿蒙蔽心神证

1）肢体瘫软者，要保持肢体功能位置，防止足下垂和肩关节脱臼，四肢不温。

2）饮食宜偏温性食物，如石菜花、萝卜汤、糯米、油菜、南瓜等。

（3）元气败脱，心神散乱证

1）元阳败脱重危阶段，应积极进行中西医综合措施抢救。

中药可川红人参，附子煎汤鼻饲或参附注射液，或生脉注射液静点，以回阳固脱。

2）观察病情变化：

①观察舌的变化。

若舌体紧缩、卷曲，为肝气欲绝的垂危表现；若舌苔花剥而腻，多为痰浊未化、正气枯竭、胃气大伤的重危证。

②观察汗的变化，若全身大汗淋漓、汗液较清稀、淋漓不止、汗冷、黄豆珠样、颗粒不明，标志病重。

③观察神的变化，是否有神、无神、假神。

详细记录，及时汇报医生。

3）口张不合用湿纱布覆盖口部，保持湿润。

4）四肢厥冷，适当给予热水袋保暖。

5）可用艾灸神阙、气海、关元等穴20分钟，有助于回阳固脱。

（4）邪热内闭心窍证

1）病情凶险，应严密观察面红、身热、躁扰不宁、肢凉、舌锋、苔黄褐等证的变化，还有频繁呃逆、抽搐、呕血及戴阳证出现，均做好记录，同时报告医生，配合抢救。

2）神昏高热时可用宣通擦剂擦治外，遵医嘱针刺人中、百会或三棱针点刺十二井穴出血，以泄热开窍。

3）口噤不开者，应用开口器，启开上下牙齿，加牙垫，以免咬伤舌头。

（四）健康指导

1．保持心情愉快，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。

2．生活起居有常，避免过劳，适度休息。

随着气候的变化增减衣服，注意保暖。

3．饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多食新鲜水果、蔬菜及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣刺激之品，戒烟酒。

4．避免用力过度，以免复中。

5．保持大便通畅，经常使用含纤维素高的新鲜蔬菜、水果，以保持大便通畅。

6．积极治疗原发病，按时服药，观察血压变化，定时到医院复查。

（1）急性期应帮助患者将肢体摆放在功能位，按摩关节，活动小关节。

恢复期指导患者做肢体运动功能及生活活动能力的训练。

（2）语言功能障碍的训练，根据失语的不同类型采取相应的训练方法，训练原则：

由粗到细，由小到大，由简单到复杂。

（3）吞咽功能障碍康复护理，根据吞咽功能障碍特点，选择进食方法、体位、食物的状态和种类。

（4）自理能力的训练，锻炼患者梳头、洗脸、刷牙等。

三、颤病护理常规

以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。

轻者表现为头摇动或手足微颤，币者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。

颤病在筋脉，与肝、肾、脾等关系密切。

帕金森病可参照本病护理。

（一）护理评估

1_颤病发生的时间、诱发因素、伴随症状。

2．发作时意识、面部表情、呼吸。

3．是否有家族史。

4．心理状态、生活自理能力。

5．家庭支持系统。

6．辨证肝风内动证、痰浊阻滞证、瘀血滞证、气血两虚证、阴阳两虚证。

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