重庆医科大学外科学大题Word下载.docx

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2.皮肤色泽：

苍白、发绀或花斑样发绀/淡红或潮红

3.皮肤温度：

湿冷或冷汗/比较干燥、温暖

4.毛细血管充盈时间：

延长/1-2s

5.脉搏：

细速/慢、搏动清楚

6.脉压：

＜30mmHg/＞30

7.尿量h：

＜25ml/＞30

*麻醉*

*心肺脑复苏*

*代谢及营养*

*感染*

*创伤*

*烧伤*

------各论------

*颈部疾病*

【单纯性甲状腺肿】

病因:

1.甲状腺原料缺乏2.甲状腺素需要量增高3.甲状腺素合成和分泌的障碍.

治疗原则

1.生理性甲状腺肿，可不给于药物治疗

2.<

20岁弥：

小量甲状腺素或优甲乐

3.手术治疗

★指征（即甲状腺次全切适应症）

①因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者

②胸骨后甲状腺肿

③巨大甲状腺肿影响生活和工作者

④结节性甲状腺肿继发功能亢进者

⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者.

【甲亢】

1.定义：

是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称

2.病因分类

①原发性甲亢：

最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。

常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。

病人多在20-40岁

②继发性甲亢:

较少见，40岁以上，容易发生心肌损害

③高功能腺瘤:

少见，病人无突眼

3.临床表现:

a.甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,b.怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,c.心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志.

★4.手术治疗指征：

①继发性甲亢或高功能腺瘤②中度以上的原发性甲亢③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者⑤妊娠早、中期

5.手术禁忌症：

①青少年病人②症状较轻者③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者

6.病人术前服用碘剂的作用：

①抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，降低基础代谢率②减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，从而减少手术中出血。

【甲状腺手术】

1.★术后并发症:

①术后呼吸困难和窒息:

多发生在术后48小时内.②喉返神经损伤:

一侧损伤引起声嘶,双侧损伤可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开

③喉上神经损伤:

外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳

④手足抽搐:

甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.

⑤甲状腺危象

2.术后呼吸困难和窒息

①原因：

出血及血肿压迫气管,喉头水肿,气管塌陷、双侧喉返神经损伤

②预防：

a.手术中确切止血，放置引流管引流b.手术操作要轻柔，切忌粗暴，减少气管损伤c.发现气管软化要行气管悬吊术或手术中行气管切开d.手术中避免损伤双侧喉返神经

【甲状腺危象】

1.定义：

高热（>

39）,脉快（>

120）同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡

2.治疗:

①肾上腺素能阻滞剂②碘剂③氢化可的松④镇静剂⑤降温⑥大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧⑦有心力衰竭者加用洋地黄制剂.

【甲状腺癌】

①乳头状癌②滤泡状鳞癌③髓样癌④未分化癌

*乳房疾病*

乳房淋巴液输出的途径：

1.大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。

部分商埠淋巴液经胸大、胸小淋巴结，最后流入锁骨下淋巴结。

通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结

2.部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结

3.两侧乳房皮下有交通管，一侧淋巴液可流向另一侧

4.乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

▲乳腺癌的手术治疗方式：

1.乳腺癌根治术：

手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除

2.乳腺癌扩大根治术：

在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结

3.乳腺癌改良根治术：

一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌

4.全乳房切除术：

必须切除整个乳腺

5.保留乳房的乳腺癌切除术：

包括完整切除肿块及淋巴结清扫。

适用于临床1.2期，且乳房有适当的体积，术后能保持外观者

*腹外疝*

▲【嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则】

具备下列情况的可先进行复位手术:

①嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；

②年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。

嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。

绞窄性疝的内容物一坏死，需要手术。

★【腹股沟斜疝和直疝的鉴别】

1.发病年龄：

儿童及青壮年/老年

2.突出途径：

经腹股沟管突出，可进阴囊/由直疝三角突出，不进阴囊

3.疝块外型：

椭圆或梨型，上部呈蒂状/半球行，基底较宽

4.回纳疝块后压住深环：

疝块不再突出/疝块仍能突出

5.精索与疝囊的关系：

后方/前外方

6.疝囊颈与腹壁下动脉的关系:

A的外侧/A的内侧

7.嵌顿机会:

较多/极少

腹股沟斜疝的临床表现

1.腹股沟区的可复性包块，仰卧消失，站立时出现可回纳腹腔；

2.肿块质软，可突入阴囊，透光试验（—）

3.肿块回纳后，压迫深环体表部位，嘱患者站立或咳嗽，肿块不复出，解除压迫后，肿块复出

4.手指可探及浅环扩大，嘱患者咳嗽，指尖有膨胀性冲击感

5.如肿块出现不能回纳，称为嵌顿性疝

嵌顿性疝诊断要点

1.腹内压骤增

2.疝块突然增大，并伴有明显疼痛

3.平卧或用手推送不能使疝块回纳

4.肿块紧张发硬，且有明显触痛

5.可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现

传统疝修补

1.加强前壁：

Ferguson法

2.加强后壁：

Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法

无张力疝修补术：

在无张力情况下，利用人工高分子材料网片进行修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。

①平片②疝环充填式③巨大补片加强内脏囊手术Stoppa

*腹部损伤*

★★【剖腹探查的指征】 

1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者

2.肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆

3.全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者

4.膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音

5.腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等

6.消化道出血者

7.积极救治休克而情况不见好或继续恶化者

8.直肠指诊有明显触痛

诊断性腹膜穿刺术和腹腔灌洗术

1.穿刺部位：

①脐和髂前上棘连线的中外三分之一处②经脐水平线与腋前线相交处

2.阳性标准（下列任何一项即可）：

①灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或证明是血液②显微镜下红细胞计数超过100x109，或白细胞数超过0.5x109／L③淀粉酶超过100Somogyi单位④灌洗液中发现细菌

腹内脏器损伤的处理原则：

做好紧急手术准备，力争早期手术

1.首先处理对生命威胁最大的损伤。

2.心肺复苏是压倒一切的任务，解除气道梗阻是首要一环

3.迅速控制明显外出血

4.处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复血容量，控制休克和紧张迅速的颅脑外伤。

*急性化脓性腹膜炎*

▲腹膜刺激症：

压痛、反跳痛、肌紧张。

▲腹膜炎放置腹腔引流的指征：

①坏死灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清楚

②预防胃肠道穿孔修补等术后发生漏

③手术部位有较多渗液或渗血

④已形成的局限性脓肿。

急性弥漫性腹膜炎的原则及适应症：

1.原则:

处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后处理。

2.适应症:

a.经非手术治疗6-8h后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者。

b.腹腔内原发病变严重。

c.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者d.腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。

继发性腹膜炎病因

①炎症和感染（肠道和其他脏器）②消化道急性穿孔③绞窄性肠梗阻④血管闭塞性疾病⑤腹腔内出血⑥外伤⑦医源性

治疗方法

1.非手术治疗：

对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。

非手术治疗也可作为手术前的准备工作。

①体位：

一般取半卧位②禁食，胃肠减压③纠正电解质紊乱④抗生素⑤补充热量和营养支持⑥镇静、止痛、吸氧

2.手术治疗：

（手术适应证）

①经手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者

②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎

③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者

④腹膜炎病因不明，且无局限趋势者

（手术治疗原则）：

①原发病的处理②彻底清洁腹腔 

③充分引流④术后：

禁食、胃肠减压、补液、抗生素、营养支持等

辅助检查：

淀粉酶、血象、X线、B超、腹穿、腹腔灌洗

【腹腔脓肿】

1.膈下脓肿

①概念：

脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及细末的间隙内者，通称膈下脓肿subphrenicabscess

②临床表现：

全身症状：

发热，脉率增快舌苔厚腻，乏力厌食消瘦白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高

局部症状：

持续钝痛呼吸加重，呃逆，胸膜、肺反应，患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，肝浊音界扩大

③治疗

A.经皮穿刺置管引流术B.切开引流术

2.盆腔脓肿

3.肠间脓肿

*胃十二指肠疾病*

【胃十二指肠溃疡】

1.发病机制：

①幽门螺杆菌感染②胃酸分泌过多③非甾体类抗炎药与黏膜屏障损害

2.临床表现：

多见于中青年男性，有周期发作的特点，秋东、冬春好发。

主要表现:

①上腹部或剑突下的疼痛，有明显节律性，与进食密切相关，多于进食后3-4h发生，服用抗酸药能止痛，进食后腹痛可暂时缓解。

②饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，体检时右上腹可有压痛

3.手术适应症:

①十二指肠溃疡出现严重并发症②经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡③溃疡病程漫长者

▲4.手术方式

一、胃大部切除术

1．原理：

①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量减少②切除胃窦部减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌③切除胃溃疡本身和胃溃疡好发的部位。

2．切除范围：

远端2/3-3/4胃组织,并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部

①毕Ⅰ式

优点：

吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后并发症较少,

缺点：

但因胃与十二指肠吻合有一定