妇科完整病例Word文件下载.doc
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入院日期：
2010-9-103：
00
记录日期：
2010-9-105：
10
病史陈述者：
患者本人
可靠程度：
可靠
主诉：
月经期延长，经量增多3年余。
现病史：
患者平素月经规则，初潮16岁，5/27天，LMP:
20010-8-25,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。
患者于2007年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。
经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“盆腔内可见一约2cmx1cmx3cm的肌瘤”，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示“肌瘤大约4cmx3x3cm”，今为进一步治疗收入我科。
起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无恶心，呕吐无畏寒等不适症状。
精神、食纳可、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：
既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：
无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：
无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：
无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：
无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：
除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，
入院记录
（二）
无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：
无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统：
无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：
无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。
精神状态：
无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：
生于本地，未曾在外地久居，无疫区疫水接触史。
文化程度大专毕业，现从事干部工作。
无烟酒不良嗜好。
月经史：
16岁5/27天，LMP：
2010年8月25日，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块，平日白带量不多，无异味。
婚育史：
22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月顺产一子，配偶体健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史及冶游史。
家族史：
否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病、传染性疾病家族史。
体格检查
T：
36.2℃P：
68次/分R：
20次/分BP：
107/66mmHg，
一般情况:
发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切
题，体查合作。
皮肤粘膜：
全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染，无出血点皮肤温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。
淋巴结
全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅：
无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。
眼部：
眉毛无脱落，睫毛无倒生。
两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应好，辐辏反射存在。
耳部：
两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
口腔：
口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢
入院记录（三）
脓；
舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。
咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。
声音无嘶哑。
颈部：
两侧对称，颈软，无抵抗感。
无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部 胸廓两侧对称。
无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。
乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。
肺脏
视诊：
胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：
语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。
叩诊：
双肺叩诊呈清音；
肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；
呼吸移动度为4cm。
听诊：
：
双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。
心脏
心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。
心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
心脏相对浊音界无扩大，如下表
右（cm）
肋间
左（cm）
2
Ⅱ
3
2.5
Ⅲ
5
3
Ⅳ
7.5
Ⅴ
9
锁骨中线距离前正中线9cm。
心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。
入院记录（四）
周围血管：
无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。
腹部
腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。
腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。
未触及包块。
肝、脾未触及。
胆囊未触及，Murphy征（－），双肾均未触及，输尿管点无压痛。
肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。
双肾区无叩痛。
肠鸣音正常，4次/分。
胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
生殖器：
详见专科情况。
肛门直肠：
无脱肛及痔疮。
脊柱四肢：
脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。
四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系统：
四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
妇科检查：
外阴：
发育正常，已婚经产型，阴毛呈女型分布，两侧大小阴唇对称，尿道
口正常，无红肿溢脓，前庭大腺不肿大。
阴道：
通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物，无异味，阴道后穹窿无饱胀。
宫颈：
光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。
子宫：
后位，增大如孕8周大，外形尚规则，质硬，无压痛，活动度好。
附件：
双侧未扪及异常。
实验室及器械检查
入院记录（五）
2010-9-10本院血常规:
红细胞3.96×
1012/L，血红蛋白65g/L，白细胞计数5.40×
109/L，中性粒细胞计数3.70×
109/L，血小板计数392×
109/L。
B超：
子宫内多发实质性占位病变，子宫体积增大，回声不均匀，宫内可见多个大小不等，最大约38.2×
32.3mm的肿块图象，形状呈圆形，内部为低回声。
病历摘要
患者龙小妹，女，44岁，因“月经期延长，经量增多3年余。
”于2010.10.1入院，患者于2007年7月起出现月经量增多，于第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块，无痛经；
经期延长至8～10天，月经周期无明显改变。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多。
当时外院诊断多发性子宫肌瘤，直径约2cm大小，定期复查，发现肌瘤逐渐增大，为进一步治疗收入院。
起病以来，患者一般情况尚好，精神胃纳睡眠可。
患者平素月经规则，16岁5/27天，LMP：
2009-8-25，量中，色鲜红，无痛经、血块。
G4P1A3。
86年足月顺产1子。
查体：
36.2℃,P：
68次/分，R：
20次/分，BP：
107/66mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚。
全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染、出血点，浅表淋巴结未扪及。
头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，双侧扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不大。
双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢无畸形，无杵状指。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
腹软，全腹无压痛及反跳痛。
外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，内见少许白色分泌物，无异味，宫颈光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。
子宫后位，增大如孕8周大，质硬，无压痛，活动度好。
双附件区未扪及异常。
辅助检查：
2010-9-10本院血常规示:
RBC3.96×
1012/L，HB65g/L，WBC5.40×
109/L，NEUT3.70×
腹部B超：
子宫内多发实质性占位病变。
初步诊断：
1.多发性子宫肌瘤
2.失血性贫血（中度）
3．慢性宫颈炎
医师签名：
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