上消化道出血查房记录Word格式文档下载.docx

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力症状好转。

中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。

遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。

为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。

入院后完善相关检查，今为患者入院第4天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。

今晨T：

36.5℃，P：

70次/分，R：

18次/分，BP：

124/80mmHg。

患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。

标准护理程序记录单

与上消化

失。

2.监测患者24小时液体

色成形变一

道出血有

关。

出入量，意识状态，

生命体征，HB计数，

次。

血细胞比容等各指标

以了解出血是否停

止。

3.患者需禁食1~3天，

2016-1-3

体温过

高：

与出血坏死组

患者体温3

天内逐渐恢复正常。

1.

2.

评估体温异常的原因

及程度。

遵医嘱给与物理降

患者体温下

降到37°

以下，自觉良

2016-1-6

织吸收有

温。

并密切观察体温

的变化，每4小时测

好。

患者体温。

3.遵医嘱给予静脉输液以补充水分、营养物质。

4.及时更换床单、被套及患者病衣病裤，注意保暖，保持清洁干燥。

6.必要时遵医嘱给与药物降温。

2016-1-4睡眠形态

患者3日

1.评估患者睡眠形态紊

患者主诉睡2016-1-7

紊乱：

与

内睡眠时

乱的原因和程度。

眠质量改

环境改变

间可达到

2.提供有利于病人入睡

善，可达到6

有关。

6-7小时。

的休息环境，避免大

小时左右。

声喧哗，保持病室整

洁，安静,关闭门窗，

2016-1-5营养失

患者开

放

1.评估营养失调的原因

患者主诉食2016-1-8

调：

低于

饮食3

天

欲增加。

机体需要

内主诉

食

2.指导病人规律进食，

以

量与控制饮食有关。

少食多餐为宜，出血期应禁食，症状控制后应根据医嘱逐渐恢

复饮食。

3.应选择营养丰富、易消化的食物，禁食生、冷、硬、粗纤维的食物，忌饮咖啡、浓茶等刺激性强的饮料。

4.为病人创造良好的就餐环境，以利于病人的进餐。

5.鼓励患者晨起，睡前，进餐前后刷牙或漱口，保持口腔的清洁舒适，刺激食欲。

2016-1-9活动无耐

力：

与贫

患者生活5

日内基本

1.评估患者活动受限程度。

血引起的

能够自理

2.告知患者注意卧床休

组织缺氧

且活动后

息有利于止血，并采

无疲劳感，

取舒适的卧位以保证

活动耐力

增加。

休息和睡眠。

3.病室保持地面干燥，

防

止患者下床活动时跌

倒等意外事故的

发

生。

4.根据病情制定合适的活动计划，以不感到疲劳为宜。

如床边，室内、走廊活动等，一旦出现不适应立即卧床休息，并通知医生。

2016-1-9知识缺

患者

2

1.评估患者知识缺乏的

乏：

与缺

内能

复

述

程度及其文化程度。

乏上消化

上消

化

道

2.向患者及家属讲解本

道出血相

出血

相

关

病的诱因，对于患者

关知识有关。

知识。

提出的疑问，有针对性的做出解释工作。

3.指导患者及家属注意饮食卫生、改善不良生活习惯，形成规律进食，避免刺激性食物。

4.向患者家属发放健康宣教的资料，让患者系统了解上消化道出血的相关知识。

2016-1-9潜在并发

患者

在

住

1.密切观察生命体征、大

症：

有再

院期

间

未

便的色、质、量，记

次出血的危险。

出现症。

并

录出入量。

2.告知病人及家属上消化道出血的相关知识

及诱因，以减少再次

出血的危险。

3.告知病人及家属若出现呕吐、恶心、黑便应立即卧床休息。

4.指导病人在呕吐时头应偏向一侧，以免误

主持人（带教老师）提问及答案

1.上消化道出血的临床表现是什么？

答：

呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热

2.上消化道出血的主要病因有哪些？

消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌

学生提问及回答

1.生长抑素的适应症和不良反应？

用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；

消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；

治疗急性胰腺炎及其并发症；

胰、胆、肠瘘的辅助治疗；

主要不良反应有：

眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、

呕吐。

2.如何判断出血是否停止？

①反复呕血，颜色由咖啡变为鲜红色

②黑便次数增多，由稠变稀、由黑变暗红，伴肠鸣音亢进

③周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或改善后又恶化、血压波动，中心静脉压不

稳。

④实验室检查：

红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容测定下降，网织红细胞计数升高。

⑤在尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高

治疗新进展

查房小结

今天，我们对上消化道出血的患者进行了一次护理查房，此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。

在查房过程中，同学们能够熟练掌握上消化道出血的临床表现，

主要的治疗以及相关的护理要点，与患者的沟通以及查房的技巧，也找到了患者的护理问题，采取了一些护理措施。

针对患者止血后，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，

指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、

酒、浓茶和咖啡。

向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配

合，教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体

质。

希望通过此次查房，同学们能将书本上学到的知识用于临床，能够熟练掌握肝硬化的相关知识、与患者的沟通以及查房的技巧。

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