中诊1望诊.docx

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中诊1望诊

第二部分中医诊断学

绪论

考纲要求

①中医诊断学的主要内容：

四诊、辨证、辨病、病案书写；

②中医诊断的基本原理：

司外揣内，见微知著，以常达变；

③中医诊断学的基本法则：

整体审察、四诊合参、辨病与辨证相结合；

④中医诊断学的发展简史。

复习要点

一、中医诊断学的主要内容

1．四诊指望诊、闻诊、问诊、切诊，临床上四者必须结合应用（四诊合参），才能正确地诊断疾病。

望诊

观察病人的神、色、形、态，身体局部及分泌物、排泄物的外观变化

获得病情资料

闻诊

辨别病人的语言、呼吸、咳嗽等声音；身体、排泄物、分泌物的气味

问诊

有目的地询问→现症、病因、病程、病史、诊疗经过、生活习惯、外在环境等

切诊

用手切脉和触按病人身体有关部位

2．辨证是诊断疾病过程的核心，是中医治疗的首要依据。

3．辨病即作出病名诊断。

病名→对疾病全过程的特点与规律所作出的概括与抽象定义。

4.病历书写病历，亦称病案，古称医案、诊籍，是关于病人诊疗情况的书面记录。

（1）基本要求

用笔

蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料→蓝或黑圆珠笔；计算机打印病历应符合病历保存要求

修改

出现错字→双线划在错字上，注明修改时间、修改人；不得刮、黏、涂

时间

24小时制记录

（2）病历要求

门诊病历

同一医师守方超过3次后要重新眷写处方

3次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见，并详细记录，上级医师签字负责

住院病历

首次病程记录

患者入院8小时内完成→病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划

日常病程记录

病危患者

随时书写病程记录，每天至少1次，时间具体到分钟

病重患者

至少2天记录一次病程记录

病情稳定患者

至少3天记录一次病程记录

【例1】1996·15A明清时期最完整的病历书写格式载于

A.《金镜录》B.《景岳全书》C.《辨证录》

D.《寓意草》E.《医学六要》

【例2】1998·22A住院病案应当在入院后多少小时内完成

A.8小时B.12小时C.24小时D.36小时E.48小时

【例3】2002·15A明清时期，中医学最完整的病历格式是由下列哪位医家提出的

A.张仲景B.陈士铎C.喻嘉言D.程国彭E.沈金鳌

二、中医认识疾病的基本原理

司外揣内

观察、分析病人的外部表现，可测知其体内的病理变化→病位、病性、病机

见微知著

观察局部的、微小的变化，测知整体的、全身的病变

以常衡变

用健康人体的表现或状态去衡量病人，发现病人的异常之处及病变所在

因发知受

根据机体在疾病中的反应方式，以确定风、湿、寒、热属性

特性汇总

①“有诸内者，必形诸外”；

②发→机体在疾病中的反应方式。

受→感受邪气和机体的状态；

③因发知受→源自清·钱潢《伤寒溯源集》之“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受。

”

三、中医诊断疾病的基本法则

整体审察

通过诊法收集临床资料时，必须从整体上进行多方面的考虑

对病情进行分析时，应注意整体性，并综合判断

诊法合参

将望、闻、问、切四诊收集的病情资料，综合判断，四诊并重，参照互证→全面、准确地作出诊断

病证结合

辨病→探求病变全过程总的发展规律→认识贯穿疾病始终的基本矛盾

病与证是疾病诊断的两个不同的侧重点

辨证→识别疾病进程中某一阶段的病理结论→抓住当前疾病的主要矛盾

四、中医诊断学发展简史

著作

年代、作者

学术贡献

《黄帝内经》

春秋战国

提出并运用四诊

诊病综合考虑内外因素

奠定了辨证学的基础

贯穿了诊病与辨证相结合的诊断思路

《难经》

春秋战国

“独取寸口”诊脉法→简化了诊脉程序

西汉·淳于意

首创“诊籍”→姓名、居址、症状、方药→原始资料

《伤寒杂病论》

汉·张仲景

我国第一部把中医理论和中医临床密切结合起来的著作

《脉经》

西晋·王叔和

我国第一部脉学专著；分述三部九候、寸口、二十四脉

《诸病源候论》

隋·巢元方

我国第一部论述病源与病候诊断的专著

《察病指南》

南宋·施发

诊法专著→绘制脉图33幅，以图示脉，便于领会

《伤寒金镜录》

元·敖继翁

我国第一部舌诊专著

《世医得效方》

元·危亦林

论述了危重病人的“十怪脉”

《景岳全书》

明·张介宾

“二纲”、“六变”的形式总结出八纲辨证的方法

“十问歌”成为后世问诊的准则

《濒湖脉学》

明·李时珍

以歌诀的形式总结出27种脉的体象、主病和相类脉的鉴别

《诊家正眼》

明·李中梓

将脉象分为28种

《温热论》

清·叶天士

创立“卫气营血”辨证方法

阐明望舌、验齿、辨斑疹与白在温病诊断中意义

《温病条辨》

清·吴鞠通

创立“三焦”辨证的方法

特性汇总

①《伤寒金镜录》主论伤寒舌诊，以舌验证，分12图；

②元·杜清碧将《伤寒金镜录》增补为36图→现《敖氏伤寒金镜录》。

【例4】1994·14A《四诊抉微》的作者是

A.李濒湖B.王叔和C.汪宏D.林之翰E.周学海

【例5】1995·14A《诸病源候论》是我国第一部论述病源和证候诊断的巨著，此书的作者是

A.张仲景B.王叔和C.钱乙D.李时珍E.巢元方

【例6】1997·14A《备急千金要方》的作者是

A.张仲景B.王叔和C.孙思邈D.巢元方E.钱乙

【例7】1998·19A《三指禅》一书为何人所著

A.张介宾B.贺升平C.周学海D.周学霆E.罗浩

【例8】2005·15A《察病指南》的作者是

A．陈言B．王叔和C．施发D．巢元方E．李时珍

【例9】2007·16A下列望诊专著中，属明代医家所著的是

A．《伤寒金镜录》　B．《伤寒观舌心法》　C．《望诊遵经》　D．《辨舌指南》

参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》

1.D2.C3.C4.D5.E6.C7.D

8.C9.B

第1章望诊

考纲要求

望诊的概念和原理。

复习要点

望诊是医生运用视觉观察病人的全身和局部表现、舌象及排出物等，以收集病情资料的诊察方法。

人是一个有机的整体，内在的病理变化必会通过外在的表现反映出来。

一、全身望诊

（一）望神

考纲要求

得神、失神、假神及神乱的表现与临床意义。

复习要点

1.望神的含义

（1）含义医生通过观察人体生命活动的综合外在表现以判断整体病情。

（2）意义判断脏腑精气的盈亏和形体的强弱、判断病情的轻重和预后。

2.望神的重点

主要为目光、色泽、神情、体态四个方面，其中重要是观察两目。

两目

“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精”→反应脏腑精气之盛衰

色泽

皮肤的色泽荣润枯槁→脏腑精气盛衰的重要表现→神气外现的主要征象

神情

人的精神意识和面目表情的综合体现→心神和脏腑精气盛衰的外在表现

体态

形体动态→神的盛衰重要标志之一

3.神的判断（神目呼语，面肌动反）

（1）得神（有神）、少神（神气不足）、失神（无神）、假神

得神

两目灵活，明亮有神；面色荣润，含蓄不露；神志清晰，表情自然；肌肉不削，反应灵敏

精气充足，正气强盛→健康

虽病但精气未衰→病情轻浅

少神

两目晦滞，目光乏神；面色少华，暗淡不荣；精神不振，思维迟钝；肌肉松软，动作迟缓

精气不足（轻度损伤），机能较弱→素体虚弱之人；病情较轻；病后恢复

失神

精亏神衰

两目晦暗，目无光彩；面色无华，晦暗暴露；精神萎靡，意识模糊；反应迟钝，手撒尿遗，骨枯肉脱，形体羸瘦

精气大伤，机能衰减→慢性久病重病之人→预后不良

邪盛神乱

神昏谵语，循衣摸床，撮空理线

邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包

急性病人→病重

卒倒神昏，两手握固，牙关紧闭

肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络

假神

久病、重病者，精气极度衰竭，却突然出现暂时“好转”的假象

正气将绝，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决→脏腑精气极度衰竭

（2）神乱神志错乱失常→多见于癫、狂、痴、痫、脏躁等病人。

症状

属性

临床意义

淡漠痴呆

表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望

阴证

癫病、痴呆→忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神；或先天禀赋不足

狂躁不安

狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，打人骂詈，不避亲疏

阳证

狂病→暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神

焦虑恐惧

时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不敢独处一室

虚证

脏燥→心胆气虚，心神失养

卒然昏倒

突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常

实证

痫病→脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍

特性汇总

目光

面色

神情

体态

得神

两目灵活，明亮有神

面色荣润，含蓄不露

神志清晰，表情自然

肌肉不削，反应灵敏

少神

两目晦滞，目光乏神

面色少华，暗淡不荣

精神不振，思维迟钝

肌肉松软，动作迟缓

失神

两目晦暗，目无光彩

面色无华，晦暗暴露

精神萎靡，意识模糊

形体羸瘦，反应迟钝

假神

虽目似有光，但浮光暴露

虽面似有华，但泛红如妆

虽神识似清，但烦躁不安

虽思欲活动，但不能自转

1得神、少神、失神、假神的区别

②少神、失神→均有两目晦暗；

③神志失常与失神

症状

预后

神志失常

专有的神志病变，如烦躁、昏迷或精神痴呆

不意味着病情的严重性

失神

神志昏迷，目睛呆滞，表情淡漠，反映迟钝

疾病后期脏腑精气与功能极度虚弱所致→病情严重，预后不佳

④假神→为死亡的预兆（回光返照、残灯复明）

原本

突现

目光

目光晦滞

转亮而浮光外露

面色（戴阳）

晦暗无华

面似有华而两颧泛红如妆

神志

神昏或精神极度萎靡

神识清醒，想见亲人，言语不休，但烦躁不安

体态

身体沉重难移

忽思起床活动，但不能自动

饮食（除中）

毫无食欲，久不能食

食欲大增

【例1】2000·16A失神与神气不足的共同表现是

A.言语失伦B.表情淡漠C.倦怠乏力D.面色晦暗E.以上都不是

【例2】2009·16A下列选项中，不属于精亏神衰所致失神表现的是

A.面色无华B.肌肉瘦削C.神昏谵语D.呼吸气微

【例3】2010·15A下列选项中，不属于神乱表现的是

A.情绪低落，表情淡漠B.狂躁乱动，哭笑无常

C.烦躁不安，坐卧不宁D.精神不振，少气懒言

【例4】2011·15A下列选项中，不属于邪盛神伤所致失神表现的是

A.神昏郑声B.躁扰不宁C.循衣摸床D.喉中痰鸣

【例5】2012·15A下列各项中，不属于失神表现的是

A．两目晦暗B．神识不清C．精神萎靡D．颧红如妆

【例6】2001·129X失神病人的临床表现有

A．言语失伦B．颧赤如妆C．呼吸异常D．动作失灵

参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》

1.D2.C3.D4.A5.D6.ACD

（二）望色

考纲要求

①面部的脏腑分属部位；

②常色与病色的概念；

③五色主病；

④望色十法的内容。

复习要点

望色即通过观察皮肤色泽以诊察疾病。

色即颜色→反映气血盛衰及运行情况、疾病的不同性质、不同脏腑病证；泽即光泽（明亮度）→脏腑精气盛衰的表现（望色较望色更为重要）。

望色包括望皮肤、体表黏膜、分泌物、排出物等，但重点在于望面色。

1.面部与脏腑相关部位

（1）《灵枢·五色》：

鼻→明堂；眉间→阙；额→庭（颜）；颊侧→藩；耳门→蔽。

内伤杂病多用之分候脏腑。

《灵枢》名

候脏腑

《灵枢》名

候脏腑

《灵枢》名

候脏腑

《灵枢》名

候脏腑

庭

首面

阙下（山根，下极）

心

肝下（准头）

脾

中央（颧下）

大肠

阙上

咽喉

下极之下（年寿）

肝

面王以上

小肠

挟大肠

肾

阙中（印堂）

肺

肝部左右

胆

方上（脾两旁）

胃

面王以下

膀胱、子处

（2）《素问·刺热篇》：

左颊（青龙）→肝；右颊（白虎）→肺；额（上，朱雀）→心；颏（下，玄武）→肾；鼻→脾。

外感热病多用之分候脏腑。

【例1】1995·15A《灵枢·五色》把眉间部位称为

A.明堂B.阙C.庭D.藩E.蔽

【例2】1996·16A根据《素问·刺热》中关于面部的脏腑定位，鼻部属

A.肝B.肺C.心D.肾E.脾

【例3】2001·14A《素问·刺热》把哪脏与额加以联系

A.肝B.肺C.心D.脾E.肾

参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》

1.B2.E3.C

2.常色

红黄隐隐，明润含蓄

精充神旺，气血津液充足，脏腑功能正常

主色

与生俱来，基本不变

客色

季节、气候、昼夜等外在因素影响→正常范围内的色泽变化

特性汇总

①红黄隐隐→红润之色隐现于皮肤之内；

②明润含蓄→皮肤光明润泽，神采内含。

3.病色

（1）病色特点

晦暗

面部皮肤枯槁晦暗而无光泽

脏腑精气已衰，胃气不能上荣

暴露

某种面色异常明显地显露于外

病色外现；真脏色外露

（2）病色善恶

善色

五色明亮润泽，含蓄不露

脏腑精气未衰，胃气能够上荣于面→新病、轻病、阳证→病情较轻，预后良好

恶色

五色晦暗枯槁，真色暴露

脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面→久病、重病、阴证→病情深重，预后较差

特性汇总

①善色亦称“气至”；

②恶色亦称“气不至”；

③《黄帝内经》较详细地记载了面部色泽变化，并用取类比象方法形容面色的“平、病、善、恶”

五色

五脏

平人

病人

有华无病

无华将病

有华主生（善色）

无华病危（恶色）

青

肝

如苍壁之泽

如蓝

如翠羽

如草兹

赤

心

如白裹朱

如赭

如鸡冠

如衃血

黄

脾

如罗裹雄黄

如黄土

如蟹腹

如枳实

白

肺

如鹅羽

如盐

如豕膏

如枯骨

黑

肾

如重漆色

如地苍

如鸟羽

如

④面色的“平、病、善、恶”的要点在于面部光泽（华）的有无。

【例1】1993·15A主死的恶候，哪一项是错误的

A.青如草兹B.赤如衃血C.白如枯骨D.黄如枳实E.黑如乌羽

【例2】1998·17A对病人面色的观察，首先应注意鉴别

A.主色与客色B.常色与病色C.主色与病色D.客色与病色E.善色与恶色

【例3】2008·87B属于“常色”的面色是

【例4】2008·88B属于“恶色”的面色是

A．色如以缟裹绀B．色如蟹腹C．色如豕膏D．色如枳实

参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》

1.E2.E3.A4.D

4.五色主病

（1）赤色

主病

病色显现

临床意义

热证

实热证

满面通红

脏腑火热炽盛；外感邪热亢盛

虚热证

午后两颧潮红

阴虚火旺→虚火上炎

戴阳证

久病、重病面色苍白，却时而颧赤泛红如妆，游移不定

病危

（2）白色

主病

病色显现

临床意义

虚证（气虚、血虚、阳虚）、寒证、夺气、失血→气血不荣于面

淡白无华（伴舌、唇色淡多）

血虚；失血

白

白

阳虚

白而虚浮

阳虚水泛

苍白（白中透青）

大失血；阳气暴脱（亡阳证）；阴寒内盛→血行凝滞

【例1】1997·18A在五色望诊中，白色的主病是

A.湿证B.水饮C.痛证D.夺气E.瘀血

（3）黄色

主病

病色显现

临床意义

脾虚、湿证

萎黄（淡黄而枯槁无泽）

脾胃气虚→气血不足而失养

黄胖（黄而虚浮）

脾虚湿蕴

黄疸

阳黄

黄色鲜明如橘皮色

湿热熏蒸

阴黄

黄色晦暗如烟熏色

寒湿郁阻

【例2】2012·131X下列各证中，可出现面色黄的有

A.脾胃气虚证B.脾虚湿阻证C.湿热蕴脾证D.肝胆湿热证

（4）青色

主病

病色显现

临床意义

寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风（气血寒痛风）

淡青

寒盛

青黑

痛剧（多见于寒滞肠胃）

青灰，口唇青紫（突发→胸中憋闷疼痛）

心阳不振，心脉痹阻（胸痹、真心痛）

青色，口唇青紫

久病

胸闷

心气、心阳虚衰，心血瘀阻

呼吸不利

肺气壅闭

青黄（苍黄→青黄相间）

肝郁脾虚；血瘀水停（鼓胀、胁下癥积）

小儿眉间、鼻柱、唇周发青

惊风、欲作惊风

【例3】1990·19A，1998·16A小儿出现高热，面部青紫，尤以鼻柱、两眉间及口唇四周为甚，往往属于

A.血热瘀滞B.肾阴耗竭C.气滞血瘀D.动风先兆E.湿热熏蒸

【例4】1996·17A在五色主病中，青色主

A.寒证B.热证C.虚证D.湿证E.水饮

【例5】2003·15A肝郁脾虚病人的面色是

A.萎黄B.青黄C.青紫D.面黄如橘E.晦暗

【例6】2010·16A下列选项中，属于面色青主病的是

A.水饮，寒证B.湿证，肾虚C.血瘀，惊风D.脾虚，湿热

【例7】2002·129X妇女面青，多由于

A．水饮内停B．湿浊下注C．肝肾阴虚D．肝强脾弱

（5）黑色

主病

病色显现

临床意义

肾虚、寒证、水饮、瘀血、剧痛（肾虚水寒瘀血痛）

面色黧黑（黑而晦暗）

伴唇紫暗，肌肤甲错

瘀血久停

肾阳虚衰，浊阴上犯

面黑干焦

肾阴亏虚，虚火灼精

眼眶周围色黑（目窠下微肿）

肾虚水饮内停；寒湿带下

特性汇总

病色中面青与面黑共同主病→寒证、瘀血、疼痛（寒血痛）

【例8】2005·16A青色与黑色的共同主病为

A.寒证、湿证、虚证B．寒证、痛证、瘀血C．湿证、瘀血、惊风

D．水饮、瘀血、痛证E．惊风、痛证、寒证

【例9】2011·16A面色青与面色黑的共同主病是

A.水饮B．寒证C．惊风D．阳虚

【例10】2012·16A下列各项中，不属于面色黑主病的是

A．肾虚B．水饮C．惊风D．寒证

【例11】1990·82B瘀血内停时，面部颜色可能见

【例12】1990·83B水湿内停时，面部颜色可能见

A.青色、赤色B.黑色、青色C.黄色、黑色D.赤色、白色E.赤色、黑色

【例13】2003·95C肾精久耗，虚火灼阴，则

【例14】2003·96C肾阳不振，寒水不化，则

A.面黑而干焦B.面黑而浅淡C.两者均是D.两者均非

【例15】1993·129X五色主病中，黑色主

A.痛证B.寒证C.瘀血D.肾虚

【例16】1999·129X眼眶周围发黑的原因有

A．肾虚B．水饮C．痛证D．瘀血

【例17】2004·118X寒证的面色可见

A.面青B.面黑C.面黄D.面白

参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》

1.D2.ABCD3.D4.A5.B6.C7.D

8.B9.B10.C11.B12.C13.A14.B

15.ABCD16.AB17.ABD

5.病色交错

一般来说本脏见本色（病与色相应→正病正色）为病较单一。

若病色交错（病与色不相应），则病较复杂，应根据病、色的生克关系来判断疾病之顺逆吉凶。

五行

五脏

正病正色

病色交错

色生病

（吉中之顺）

病生色

（吉中小逆）

病克色

（凶中之顺）

色生病

（凶中之逆）

木

肝

青

黑

赤

黄

白

火

心

赤

青

黄

白

黑

土

脾

黄

赤

白

黑

青

金

肺

白

黄

黑

青

赤

水

肾

黑

白

青

赤

黄

特性汇总

①色病关系中，相生为吉、顺证：

色生病→为吉中之顺，病生色→为吉中小逆；

②色病关系中，相克为凶、逆证：

病克色→为凶中之顺，色生病→为凶中之逆。

【例1】1992·14A，1997·16A病色交错，肾病见白色为

A.吉中之顺B.吉中小逆C.正病正色D.凶中之顺E.凶中之逆

【例2】1993·16A肝病见赤色为

A.吉中之顺B.吉中小逆C.正病正色D.凶中之顺E.凶中之逆

【例3】1994·15A肺病见黑色为

A.吉中之顺B.吉中小逆C.正病正色D.凶中之顺E.凶中小逆

【例4】1995·16A在病色交错中，肺病见赤色属于

A.正病正色B.吉中之顺C.吉中小逆D.凶中之顺E.凶中之逆

参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》

1.A2.B3.B4.E

6.望色十法　清•汪宏《望诊遵经》根据《灵枢•五色》归纳而成

十法

病色显现

主病

转化与临床意义

浮沉分表里

浮→面色浮显于皮肤之外

表证

浮→沉

表邪入里

沉→面色沉隐于皮肤之内

里证

沉→浮

里邪出表

清浊审阴阳

清→面色清明

阳证

清→浊

由阳转阴

浊→面色浊暗

阴证

浊→清

由阴转阳

微甚别虚实

微→面色浅淡

虚证

微→甚

因虚致实

甚→面色深浓

实证

甚→微

由实转虚

散抟辨新久

散→面色疏散

新病；或病邪将解

散→抟

病虽近而邪渐聚

抟→面色壅滞

久病；或病邪渐聚

抟→散

病虽久而邪将解

泽夭测成败

泽→面色润泽

精气未衰→病轻易治

泽→夭

病趋危重

夭→面色枯槁

精气已衰→病重难医

夭→泽

病情好转

特性汇总

《灵枢•五色》曰：

“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以知成败；察其散抟，以知远近；视其上下，以知病处。

”

【例1】1991·12A望色十法中“夭”是指

A.色惨B.色闭C.色开D.色深浓E.色枯槁

【例2】2007·80B“望色十法”中的“甚”是指

【例3】2007·81B“望色十法”中的“夭”是指

A.面色深浓B.面色浊暗C.面色枯槁D.病色结聚而深滞

参考答案──详细解答见《中医综合历年真题精析》

1.E2.A3.C

（三）望形体

考纲要求

形体强、弱、胖、瘦及常见畸形的表现与临床意义。

复习要点

望形体以了解内在脏腑的虚实、气血的盛衰及体质特征。

1.形体强弱

特征

临床意义

强壮（体强）

胸廓宽厚，骨骼粗大，肌肉结实，筋强力壮，皮肤光泽；伴精力充沛，食欲旺盛

内脏坚实，气血旺盛，抗病力强→不易患病，有病易治，预后较好

羸弱（体弱）

胸廓狭窄，骨骼细小，肌肉瘦削，筋弱无力，皮肤枯槁；伴精神不振，食少乏力

内脏虚衰，气血不足，抗病力弱→容易患病，病后多迁延难愈，预后较差

2.形体胖瘦

异常形体

临床意义

肥胖

形盛气虚→胖而食少，肉松皮缓，神疲乏力

阳气不足→痰、饮、水湿易于内停→易发眩晕、中风

形