创面与创面处理概要Word格式文档下载.docx
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-急性创伤性创面
-复合伤
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-热损伤/烧伤
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切开/外科伤口
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-表皮创面
慢性创面治疗原则
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-静脉性下肢溃疡
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-动脉性下肢溃疡
74
-糖尿病性溃疡
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-褥疮
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-创伤后慢性创面
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-慢性放射性损伤
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-肿瘤患者创面
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创面敷料的作用
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更换敷料
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参考文献/图片来源
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p6皮肤皮肤创面的愈合以皮肤的表皮再生能力和结缔组织的修复能力为基础。
它的特点是通过细胞间的复杂的相互作用来逐步促进这一愈合过程，但是，具体的调节机制尚未明确。
目前我们对于创面愈合过程的了解关键在于对创面愈合所发生的部位—皮肤的充分了解，包括皮肤的组织结构，功能及营养机制。
皮肤的功能
皮肤构成人体与外界环境之间的屏障，它暴露于外部，即使人体内部器官的屏障，又具有与外界相沟通的功能。
人体皮肤表面积约有2m2，是人体最大的器官,起着重要的作用。
皮肤表面完整无损时，可以防止机体水分丢失，它具有很大的机械强度（张力）以保护内部器官不受外界影响和伤害。
皮肤可以防止微生物侵入体内，并且在一定程度上抵抗化学制品和紫外线的伤害。
此外，皮肤通过蒸发水分散热或调节血液循环来维持机体正常体温在37℃，起着重要的作用。
皮肤还可以通过与内部器官的密切联系来反映整个机体状况。
此外，皮肤可传导对压力、触觉、振动的感觉和定位。
痛觉和温觉则通过游离神经末梢和特殊的感受器传导.如果没有皮肤对外界环境的感知和能力,也就没有人类的发展史。
最终皮下组织可以贮存脂肪，具有绝缘和塑形功能，并且在需要之时提供能量。
p6皮肤的结构
皮肤由外向内共分三层：
表皮层，真皮层和皮下组织。
表皮和真皮共同构成狭义的皮肤，广义的皮肤还包括毛发、指甲及各种腺体等附件。
皮肤包括无血管的表皮
（1）和有丰富血管、神经分布的结缔组织—真皮
（2），并附着在皮下组织（3）上，皮下组织包括含有脂肪组织的疏松结缔组织。
由于身体各个部位的要求不同，皮肤厚度为1-4mm不等，手掌和足底的皮肤最厚。
表皮
表皮由五层不同的细胞构成，是角质化的复层上皮。
最靠内的两层细胞发生有丝分裂，然后由内向外推移，直到表面，并且在此过程中完全角质化，最外层的角质层不断脱落。
在生理情况下，皮肤从细胞分裂到角质细胞脱落的更新过程为30天左右。
表皮没有血管，它
靠真皮的毛细血管床的渗透得到营养。
表皮中最主要的细胞是角朊细胞，它因能够合成细胞角蛋白而得名。
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角蛋白是不溶于水的组织蛋白，对温度和pH值的改变有很高的耐受力，在一定程度上还可耐受酶的降解。
角蛋白分为硬角蛋白（α）和软角蛋白（β）。
硬角蛋白构成毛发、指甲，软角蛋白则是表皮最外层的角质细胞的主要成分。
角蛋白还可见于细胞间的连接物质中。
表皮中更重要的功能单位有郎罕氏细胞，它在皮肤的免疫应答中发挥重要作用；
还有默克尔细胞以及黑色素细胞，后者能产生及储存在皮肤的黑色素。
黑色素的含量及分布决定了皮肤及毛发的不同颜色。
在直接接受日光照射部位，黑色素细胞产生的黑色素增多，以抵御紫外线的伤害，皮肤呈现出人们所熟悉的晒成的褐色。
（1）基底层
基底层是表皮最深层的细胞，它包括能进行有丝分裂，确保表皮持续在生的柱状角质细胞。
细胞分裂受很多因素控制，如生长因子，激素及维生素。
生长抑素能抑制基底细胞有丝分裂，在维持表皮的稳定再生过程中起重要的作用。
当表皮脱落，抑素水平下降时，对基底细胞有丝分裂的抑制就可解除，使细胞迅速再生。
基底层沿真皮的乳头状突起形呈波浪状。
基底层与真皮之间是无血管的基底膜，它分隔开表皮与真皮，同时固定基底细胞并控制蛋白质的转运。
（2）棘细胞层
棘细胞层包括六层形态不规则的细胞，能够合成角蛋白多肽，有轻度的有丝分裂活动，细胞间通过桥粒相连，使细胞呈“棘皮样”外观。
液体贮存于桥粒之间。
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（3）颗粒细胞层从颗粒细胞层开始细胞逐渐发生角质化。
根据角质层的不同厚度，颗粒细胞层可含有1－3层具有透明角质颗粒的扁平细胞，这些颗粒中的一种前体蛋白已被确认与细胞间隙中角蛋白纤维形成密切相关。
（4）透明层
透明层由具有高度酶活性的无核细胞构成，在这一层角化继续进行，颗粒层的透明角质颗粒分裂为角母蛋白。
角母蛋白是含有大量脂肪与蛋白质的嗜酸性物质，具有强大的光衍射性能，形成一均一发光层，透明层也由此得名，它能保护表皮不受水溶液的影响。
（5）角质层
角质层由无核角质细胞构成，角质细胞呈叠瓦样重叠并通过角质蛋白和张力纤维紧密相连，角质层有15-20层细胞，最外层作为皮肤鳞屑而脱落。
表皮横断面（指垫）
1）基底层（又称表皮生发层）
2）棘细胞层
3）颗粒层
4）透明层
5）角质层
p10真皮
真皮与表皮的基底膜相连。
它含有大量的血管、神经的结缔组织，在组织学上可再分为两层—外部的乳头层和内部的网状层。
它们的结缔组织的纤维的厚度和排列有区别，但彼此并不分离。
乳头层
乳头层通过结缔组织的突起—乳头与表皮紧密相连。
乳头区域有毛细血管环，可对无血管的表皮提供营养，同时还有神经末梢，感受器以及初始淋巴管。
结缔组织含有纤维细胞的框架（静止状态的成纤维细胞），与弹性胶原纤维共同分布，细胞间隙中充满胶状基质—细胞外基质，血流及组织细胞可在内移动。
网状层
网状层由强壮的胶原纤维束交织构成，束与束之间是弹性纤维网，这种结构使皮肤具有弹性，能够适应机体的活动及容积改变，也能适应吸收及排除水分这一动态过程。
胶原纤维有各种走行，但最主要的是斜向于表皮的或平行于身体表面，皮肤天然皱褶线，称为兰格氏皮肤皱褶线，分布于皮肤弹性最小处，并与皮肤张力线垂直。
皮肤切口应尽量沿着这一路线，这种切口不易开裂且形成肉眼看不见的瘢痕，而当切口穿越该线时，会形成显著的宽阔瘢痕。
真皮是含有大量的血管、神经的结缔组织，在组织学上可再分为两层—外部的乳头层和内部的网状层。
真皮的细胞成分纤维细胞是特殊的细胞类型，即活动期的成纤维细胞，它产生一系列能生成新组织的物质。
成纤维细胞合成及分泌胶原蛋白，弹性蛋白和蛋白多糖的前体。
前体在细胞外形成胶原纤维，弹性纤维及非纤维结构的细胞外基质。
p11真皮中还有肥大细胞，其细胞内的颗粒中含有肝素及组胺，有单核细胞转化来的巨噬细胞和淋巴细胞，这些细胞参与特异性及非特异性机体免疫（吞噬、体液及细胞免疫），此外，它们还分泌具有传导及调控功能的生物活性物质。
因此这些细胞在创面愈合过程中起着重要作用。
真皮的纤维蛋白真皮结缔组织（纤维）包含组织蛋白胶原，是一种很坚韧的物质，占机体干重的60-80％。
它之所以叫“胶原（collagen）”，是因为当它被煮沸时可生成一种胶，在希腊文中称之为“colla”。
机体内根据其生化特点不同，分为四种胶原，真皮中主要是纤维形成Ⅰ型胶原。
胶原纤维的形成起始于成纤维细胞，经过细胞外和细胞内两个阶段。
首先，成纤维细胞释放三螺旋结构的前胶原到细胞外间隙，这种三螺旋结构中的2／3来源于胶原特异性氨基酸（甘氨酸、脯氨酸、羟脯氨酸），1／3来源于其它氨基酸。
然后在细胞外间隙中进行酶修饰，可溶性前胶原成为不溶性胶原原纤维，最后组合成胶原纤维。
1．兰格氏皮肤皱褶线牢记在心，使手术切口尽可能生成不明显的疤痕。
2．成纤维细胞是结缔组织形成过程中最主要的分泌细胞。
免疫荧光显微镜下显示，人胎儿皮肤细胞核为蓝色，胞浆因纤维连接蛋白（最重要的连接蛋白）而呈红色，胶原纤维网呈绿色。
p12真皮中另一种纤维蛋白是易弯曲的弹性蛋白，也是又成纤维细胞合成及分泌的。
弹性蛋白是螺旋形多肽链，有很强的弹性，在细胞外构成一种类似蹦床的网状的二维结构框架。
p20创面及创面类型创伤是指机体组织的连续性遭到破坏，并引起多种物质改变。
累及肌肉、骨骼及深部器官的深创伤叫复合伤。
根据受伤的原因、深度即缺损范围可分为以下几种类型：
-机械性或创伤性创伤
-热力和化学性创伤
-溃疡性创伤机械性／创伤性创伤机械性创面是各种外力作用的结果，包括手术切口。
创伤的类型和损伤的程度影响治疗及预后。
创伤的病因对于评估创面使清洁伤口、污染伤口和／或感染伤口尤其必要，而这种评估对随后的创面处理是十分重要的。
闭合伤指皮肤未破损，但皮下组织、骨骼、血管及神经受到损伤。
例如闭合性头部损伤伴脑挫裂伤、闭合性骨折或扭伤、脱位。
闭合性创面主要表现为软组织肿胀、血肿及疼痛。
浅表性或上皮性创伤仅累及没有血管的表皮。
表皮再生能力很强，这种创面愈合后，无任何疤痕，皮肤外观无任何改变。
断层皮片供区和Reverdin移植部位是浅表性创面。
p21
1）擦伤或浅表性（上皮性）创面
2）断层皮片属于浅表性创面
3）穿透性损伤（切割伤），手术切口
4）复合创，骨折合并大面积软组织损伤
穿透性创伤指皮肤断裂累及表皮和真皮，有时还累及皮下组织。
创透性创伤又叫贯通伤，包括切割伤、刺伤、撕裂伤、爆炸伤、挫伤、咬伤和火器伤。
根据外伤的类型，肌肉和内部器官也可累及，因此穿透伤和复合伤常常很难区分。
创面的状况和修复去时因病因的不同而有很大的区别。
复合伤如大面积软组织损伤、开放性骨折、伴脱套的严重挤压伤、截肢和撕脱伤，可由创透伤和钝力伤引起，还可由热力伤或机械性损伤引起。
在复合伤情况下，还有一个重要问题，即继发性损伤。
血管损伤可引起局部缺血、再灌注或骨筋膜室综合征，还可诱发感染，或
导致早期治疗不当
p22热力和化学性创伤热力和化学性创伤有冷和热、组织伤害性射线、酸或碱引起。
皮肤损伤情况决定于受伤的严重程度（包括作用持续的时间、强度和范围）。
烧伤和冻伤，根据严重程度分3－4度，分别指导预后评估及治疗方案的制定。
烧伤分为四度，如下：
-一度烧伤：
表皮功能性损伤（累及角质层），表现为红斑。
-浅二度烧伤：
表皮损伤，累及基底层，形成水疱。
-深二度烧伤：
深度皮肤烧伤，累及表皮和几乎全层真皮。
-三度烧伤：
累及表皮、真皮，有时还包括部分皮下组织的完全不可逆性坏死。
-四度烧伤：
肌肉、肌腱和骨骼烧伤炭化。
这种分类法仅说明了烧伤的深度。
烧伤面积是影响预后的重要标准，通常用“九分法”计算，并用百分比来表现。
冻伤根据皮肤受损比例，也分四度：
一度-出现红斑，二度-形成水疱，三度-坏死，四度-形成血栓，血管闭塞。
酸或碱引起的损伤属于烧伤（化学性烧伤），在中和酸或碱后，按烧伤来分期和治疗。
溃疡性创面另一类在创面修复中有特殊问题的创面是溃疡性创面，与急性损伤不同，这类创面常由局部皮肤营养障碍引起，如静脉、动脉或神经血管受损，局部长期受压或受辐射。
溃疡是系统疾病的表现，
p23如某些肿瘤，皮肤感染性疾病或血液病。
根据营养障碍的严重程度，创面可累及皮肤全层，并可深达骨骼。
溃疡性创面修复，通常需8个多星期，因此被划分为慢性创面。
最重要的慢性创面在P.66f。
1）车祸引起的复合性、开放性小腿骨折合并严重软组织损伤
2）大面积组织损伤的挤压伤
3）三度烧伤，表皮真皮和部分皮下组织坏死
4）脚后跟的褥疮溃疡，有一坏死痂皮
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