二甲医院评审资料之医务科工作内容参考.docx

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二甲医院评审资料之医务科工作内容参考

1.1医院功能定位

1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务

1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系

（1）科室

（2）人员

（3）管理体系

2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科

（1）24小时提供急症服务

（2）必须设有内、外科

1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准

1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准

（1）检查临床一、二级诊疗科目设置

（2）医技科室设置必须达到二级标准

2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准

（1）人员梯队配置必须达到二级水平

（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准

1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作

1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责

（1）纳入院长目标计划

（2）相关实施方案

（3）专人负责

2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施

（1）相关制度

（2）培训方案

（3）保障措施

3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗

4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实

1.1.6实施双向转诊制度

1、有双向转诊制度

（1）需要医务科制定相关制度

2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务

（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作

1.3临床医学教育与科研

1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求

1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员

（1）教学管理部门

（2）教学工作规章制度和工作规划

（3）专职管理人员

1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务

1、有承担医学院校教学实习条件和能力

（1）条件

（2）能力

1.3.3实施住院医师规范化培训

1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持

（1）培训规划

（2）实施方案

（3）培训条件

（4）资金支持

2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估

（1）方案组织落实

（2）质量监督评估

1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术

1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员

（1）参与农村医疗支援工作

（2）有计划选派医务人员

2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年

（1）培训规划

（2）实施方案

（3）培训条件

（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年

1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究

1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果

（1）制度、经费

（2）开展本区域常见病、多发病的调研

（3）取得成果

二、医院服务

2.1优化诊疗服务

2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷

1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷

（1）入院与出院

（2）诊断与治疗

（3）转科与转院

2、有急危重症患者优先处置的制度和程序

（1）制度

（2）程序

2.2保障患者合法权益

2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求

1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房

（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊

（2）住院部：

单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房

2、医院无拒诊情况

（1）不能拒诊

2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利

1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意

（1）遵守相关规定

（2）审核管理程序

（3）患者书面同意

2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场

（1）医患有效沟通、书面同意手续

（2）门诊独立接诊空间

（3）辅检科室保护患者隐私

（4）检查异性有第三者在场

3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利

（1）患者有选择的权利

2.2.3建立并落实医患沟通制度

1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流

（1）医患沟通制度

（2）加强医患交流

2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见

（1）座谈会

（2）患者反馈意见

3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训

（1）理念教育

（2）技能培训

2.3医德医风与医院文化

2.3.6严禁推诿、拒诊患者。

1、落实首诊负责制，有责任追究制度

（1）首诊负责制

（2）责任追究制

三、患者安全目标

3.3严格执行手术安全核查

3.3.2择期手术术前管理及评估

1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程

（1）围手术期管理制度

（2）工作流程

2、术前检查与评估工作

3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执行情况

3.3.3有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工作流程

1、有切实可行的手术核查、风险评估制度

（1）手术核查制度

（2）风险评估制度

2、严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。

（1）“三步安全核查”记录

3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度相关规定的流程，实施再次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。

（1）“手术风险评估”流程

（2）核对内容的记录

3.9医疗质量安全事件报告管理

3.9.1执行医疗质量安全事件报告制度

1、建立医疗质量安全事件报告制度

（1）报告制度

2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作

（1）相关部门和人员

（2）报告工作

3、医疗质量安全事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报

（1）事件报告

3.9.2制度医疗质量安全事件改进措施

1、建立医疗质量安全事件审评制度

（1）评审制度

2、针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施

（1）漏洞和薄弱环节

（2）改进措施

四、医疗质量管理与持续改进

4.1建立健全院科二级医疗质量管理组织

4.1.1建立健全医疗质量管理组织及工作制度

1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及临床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责

（1）相关委员会

（2）相关制度

（3）职责

2、各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作

（1）工作会议

4.1.2医疗质量管理组织人员结构合理、分工明细、协作机制健全

1、医院设置院、科二级质控组织

（1）质控组织

2、医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控人员，各级质控人员有明确职责

（1）质控人员

（2）人员职责

3、院长应是第一责任人

4、有参加质量管理活动及处理质量问题记录，每年至少做一次全院质量管理报告

（1）相关记录

（2）管理报告

4.1.3科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作

1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理

2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理

（1）总结内容

4.1.4医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评价和监督职能

1、有医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施

（1）评价、检查标准

（2）考核方案

（3）奖惩措施

2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录

（1）工作记录

（2）考核和评价记录

4.1.5医疗质量管理实行责任追究制

1、建立完善的医疗质量责任追究制度

（1）追究制度

2、有责任追究记录

（2）追究记录

4.2实施全程医疗质量管理与持续改进

4.2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施

1、有医疗质量管理和持续改进方案

（1）方案

2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均由实施记录

（1）实施方案

（2）实施记录

4.2.2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

1、认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度等核心制度

（1）核心制度

2、有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录

（1）记录

3、科室负责人和医生应熟悉核心制度

（1）考核记录

4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力

1、有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案

（1）预警机制

（2）应急预案

2、职能部门工作人员熟悉应急预案

（1）考核内容

4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录

（1）监控记录

4.2.5严格执行医疗技术操作规范和常规，加强“三基三严”考核

1、医院有供各科室使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订

（1）诊疗常规和操作规程

2、评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应≥95%

（1）教育和培训内容

（2）培训人员

3、职工知晓质量管理和持续改进相关内容

（1）质量管理

（2）改进内容

4、对医务人员进行“三基三严”考核

（1）考核内容

4.2.6通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量

1、统计信息科每月提供全院数据统计分析报告

（1）统计信息科

（2）分析报告

2、相关科室采取针对性的整改措施

（1）整改措施

4.3医疗技术管理

4.3.1建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价及风险防控机制

1、认真执行《临床医疗技术应用管理办法》，对不同类型的技术实现分类管理

（1）《临床医疗技术应用管理办法》

（2）管理措施

2、依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度

（1）管理制度

3、有新技术、新业务的医疗安全行、有效性和适宜性评价机制

（1）评价机制

4、有风险预警机制和损害处理预案

（1）预警机制

（2）损害处理预案

4.3.2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案

1、有开展新技术、新业务的专业技术人员

（1）相关人员

2、有相应的设备与设施

（1）设备与设施

3、有新技术开展中的评估机制、中止机制以及重新开展该技术的制度

（1）评估机制

（2）中止机制

（3）重新开展的制度

4.3.3对新开展的医疗技术进行全程追踪管理

1、对管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安全、质量、疗效、费用）

（1）评估指标

（2）评估记录