竣工结算款支付申请表Word格式.docx

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致：

（发包人全称）

我方于至期间已完成合同约定的工作，工程已经完工，根据施工合同的约定，现申请支付竣工结算合同款额为（大写）（小写），请予核准。

序号

名称

申请金额（元）

复核金额（元）

备注

1

竣工结算合同价款总额

2

累计已实际支付的合同价款

3

应预留的质量保证金

4

应支付的竣工结算款金额

承包人（章）

造价人员承包人代表日期

复核意见：

□与实际施工情况不相符，修改意见见附件。

□与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。

监理工程师

日期

你方提出的竣工结算款支付申请经复核，竣工结算款总额为（大写）

（小写：

），扣除前期支付以及质量保证金后应支付金额为（大写）

（小写）。

造价工程师

日期

审核意见：

□不同意。

□同意，支付时间为本表签发后的15天内。

发包人（章）

发包人代表

日期

注：

1在选择栏中的“□”内作标识“√”。

2本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。