医院病历质量检查表Word文档下载推荐.doc
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扣分
病案
首页
各项目填写情况
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查(专科情况)、辅助检查、初步诊断有误缺项,内容是否规范
病
程
记
录
首次病程录应在8小时内完成
首次病程录内容是否齐全,有无拷贝
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录,重危病人每天记录,一般病人至少1次/3~5天)
是否主治医师查房记录(≥2次/周)
是否副主任医师/主任医师查房记录(≥1次/周)
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时,会诊医嘱是否执行,有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录,内容是否规范
转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握,输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
抗菌药物的合理用药(方案、依据、采样、记录)
抢救记录与抢救医嘱是否一致;
是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录(按手术级别定)
有无术前、术后主刀医师查房记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
手术内容(诊断、医师名称、手术名称、送检标本、失血量、是否有并发症、手术器械清点、日期等)
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录(不扣被检查科室分值,在备注栏中记录)
知
情
同
意
书
有无入院知情同意书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书(不扣被检查科室分值,在备注栏中记录)
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等)知情同意书。
有无特殊治疗(化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等)知情同意书。
其他知情同意书(激素、自费、材料、贵重药物等)
知情同意书内容有无缺陷,缺项、时间是否规范
知情同意书内容有无替代方案
患者或家属及医师签名是否齐全
出院记录
出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
辅助
检查
化验单粘贴有无误归入
粘贴的化验单,辅助检查排序是否整齐有序
写
问
题
有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整(姓名、住院号等)
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
住院期间的评估
入院时对病人进行疼痛评估(特殊患者)
营养评估和功能筛选
治疗计划中具有可测量的目标
其他
总分:
备注
说明:
1.本标准适用于我院的住院(归档)病历和运行病历质量评价;
2.病历评价总分100分,甲级病历≥90分,乙级病历75-89分,丙级病历《74分;
3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条,单项否决乙级33条,每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值(单否扣分不计入内);
4.对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分;
5.主管医生接到病历修改通知后积极修改病历,在四个工作日内完成病历修改,病案质量委员会组织相关专家再次复查病历,杜绝不合格病历归档。
6.主管医生修改完病历后此表上交到医务处质控办。
二〇一四年十月制