儿童生长发育资料登记表Word格式文档下载.docx

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年龄

固定电话

个人史

胎次：

产次：

胎龄：

分娩方式

剖宫产自然分娩

窒息史：

有无

Apgar评分：

出生体重

KG

出生身长

CM

其它：

既往史

脑外伤颅内感染肿瘤营养不良肥胖心理伤害智商其它

家族史

父亲

姓名年龄身高CM体重KG发育时间：

母亲

治疗史

是否使用过增高产品？

是否商品名：

使用时间月慢性病治疗史有无

查体

身高CM体重KG

性发育分期：

有无合并症：

化验检

查结果

生长激素激发实验

时间

0″

30″

60″

90″

120″

血常规：

尿常规：

甲功：

T3：

T4：

TSH：

肝功：

肾功：

B超：

性激素水平：

骨龄：

岁CT或MRI：

染色体核型：

其它：

初步诊断

GHD（完成性部分性）ISSTSSGA（或IUGR）CPP

软骨发育不全粘多糖病慢性肾衰低磷性佝偻病Prader-Willi其它

治疗方案