康复病历实用模板docx文档格式.docx

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适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。

家

族史：

有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查

查体：

体温36.3℃，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。

发育正常，营养中等，正常面容，

自主体位，查体合作，神志清楚。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。

全身浅表淋巴结未及肿

大。

头颅五官无畸形。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻

通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿

大及结节，无压痛。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿

性啰音。

心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

音。

腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy’s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，

肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

脊柱、四肢无畸形，活动正常。

肛门、外生殖器未见明显异常。

双下肢无水肿。

-23-

专科情况：

意识：

清楚

言语-语言：

（包括失语症分类，言语功能）构音障碍

智能：

理解力：

正常

定向力：

记忆力：

计算力：

正

常一.颅神经

I.嗅：

左=右粗试正常

II.视敏度：

左=右粗试正常视野：

右=左粗试正常眼底：

未查

III.动眼神经IV.滑车神经VI.展神经：

睑下垂：

无眼球位置：

居中复视：

无

瞳孔：

直径左=右3mm位置居中形状圆眼球震颤：

光反射直接：

左灵敏右灵敏间接：

左灵敏右灵敏调节反射：

眼球运动：

向各方向运动不受限

V.三叉：

感觉正常角膜反射：

左=右灵敏

咀嚼力：

相等肌萎缩：

无张口下颌：

不偏下颌反射：

正常VII.

面：

眼裂：

左=右抬额：

等深皱眉：

等深闭眼：

相等鼻唇沟：

对称

露齿：

对称口角：

正常鼓腮：

正常口哨：

能味觉：

正常面肌抽

搐：

VIII.

听：

听敏度：

右

=左正常

Rinne氏试验

右气导大于骨导

左气导大于骨导

Weber氏试验

居中

IX.

舌咽X.迷走：

软腭悬雍垂：

吞咽：

良好

发音：

清

咽反射：

灵敏

XI.

副：

耸肩：

右=左

有力

转颈：

向右

=向左

XII

舌下：

伸舌：

肌力：

肌萎缩：

舌肌纤颤：

二.运动

右利手

步态正常

姿势正常

无畸形

右：

肩关节

IV

级

肘关节

腕关节

指关节IV

髋关节

膝关节

踝关节

趾关节

左：

Ⅴ

指关节

Ⅴ级

肌营养：

肌张力：

-24-

不自主运动：

共济运动：

指鼻试验：

准

左准

指指：

指示：

左准

轮替：

回缩：

正常跟膝胫：

右准

Romberg征：

（-）

三.感觉：

浅感觉：

深感觉：

复合觉：

四.反射

浅反射：

左

腹壁反射：

上

+

中

下

提睾反射：

肛门反射：

深反射：

肱二头肌：

++

肱三头肌：

桡反射：

膝腱反射：

跟腱反射：

Hoffmann'

s

-

病理反射：

Babinski'

Oppenheim'

Gordon'

Chaddock'

五.脑膜刺激征

-25-

颈强直：

（-）Kerning'

s征：

（-）Brudziski'

（-）六.

植物神经系统：

皮肤营养：

肤色：

正常毛发：

正常温度：

正常水肿：

无泌汗：

褥疮或营养性溃疡：

无皮肤划痕试验：

（-）Horner征：

（-）

大小便机能：

正常遗尿：

无肛门括约肌：

七.功能评估：

1.言语-语言功能：

构音障碍（失语？

何类失语？

构音？

）

2.吞咽功能（洼田饮水试验）：

5分

3.认知功能（根据理解力、定向力、记忆力、计算力（10-7=，连减5次得出结论）：

4.肌力

IV级

5.肌张力（Ashworth）

上肢：

正常手：

正常下肢：

6.Brunnstrom运动功能：

5级

7.手功能：

左手：

实用手B右手：

实用手B

五个动作包括：

（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；

（2）患手拿钱包，健手使用钱包；

（3）患手悬空10秒钟以上；

（4）患手剪指甲；

（5）患手系纽扣。

废用手：

五个动作均不能完成

辅助手C：

五个动作能完成1个辅助手B：

五个动作能完

成2个辅助手A：

五个动作能完成3个

实用手B：

五个动作能完成4个

-26-

实用手A：

五个动作能完成5个

8.平衡功能（0,1,2,3,级）：

2级

9.转移活动：

床上翻身：

左侧→右侧：

独立右侧→左侧：

独立

卧坐转移：

独立床椅转移：

步行能力：

4级从地上捡起物品：

少部分依赖

Holden功能步行分级：

0级：

病人不能行走或需2人的帮助

1级：

病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡

2级：

病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助

3级：

病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触

4级：

病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时

需要帮助

5级：

病人可独立地去任何地方

10.ADL（BI指数）

85分（进食10分转移15分修饰5分如厕5分洗澡5分行走10分上下楼梯5分穿衣

10分大便控制10分小便控制10分）

11.ICF:

（6个核心条目，按0-10，0没问题，10完全有问题）身体功能

b130（能量和驱力）

b152（情感功能）

b280（痛觉）

活动和参与：

d230（日常事务）

d450（步行）（评表现（performance）和能力（capacity）评估时需要有二级限定

值）

d455（转移）

辅助检查

头颅MRI（2017-6-2外院）示：

双侧侧脑室旁多发腔梗。

-27-

初步诊断：

1.脑梗死（疾病诊断）

右侧轻偏瘫（功能诊断）

构音障碍（功能诊断）

2.高血压病3级（极高危）

医师签名：

注：

红色字体在病例中不显示

-28-

砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周

患者3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受限。

急送至我

院就诊，行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位内固

定及软组织探查术”。

术中探及左侧股动脉断裂，给予吻合修复，手术顺利，术后病情平稳，伤口愈合良好出院。

现为术后三周，患者感左