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1、 适龄婚育，育有 3 子 1 女，配偶及子女体健。 家族史： 有 “高血压、脑梗 ”家族史。体格检查查体：体温 36.3 ，脉搏 66 次/ 分，呼吸 16 次/ 分，血压 100/76mmHg 。发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿， 外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常， 气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰

2、音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大， 心率 66 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛， Murphy s 征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/ 分，未闻及血管杂音。 脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。-23-专科情况：意识：清楚言语 - 语言： （包括失语症分类，言语功能） 构音障碍智能：理解力：正常定向力：记忆力：计算力：正常一 . 颅神经I.嗅： 左 =右 粗试正常II. 视敏度：左 =右 粗试正常 视野：右 =左 粗试正常 眼底：未查III. 动眼神经 IV. 滑车神经

3、 VI. 展神经： 睑下垂：无 眼球位置： 居中 复视：无瞳孔：直径 左 =右 3mm 位置 居中 形状 圆 眼球震颤 ：光反射 直接：左 灵敏 右 灵敏 间接：左 灵敏 右 灵敏 调节反射：眼球运动：向各方向运动不受限V.三叉：感觉正常 角膜反射：左 =右 灵敏咀嚼力：相等 肌萎缩：无 张口下颌：不偏 下颌反射：正常 VII.面：眼裂：左 =右 抬额：等深 皱眉：等深 闭眼：相等 鼻唇沟：对称露齿：对称 口角：正常 鼓腮：正常 口哨： 能 味觉：正常 面肌抽搐：VIII.听：听敏度：右=左 正常Rinne 氏试验右 气导大于骨导左 气导大于骨导Weber 氏试验居中IX.舌咽 X. 迷走：软

4、腭悬雍垂：吞咽：良好发音：清咽反射：灵敏XI.副：耸肩：右 =左有力转颈：向右=向左XII舌下：伸舌：肌力：肌萎缩：舌肌纤颤：二. 运动右利手步态正常姿势正常无畸形右：肩关节IV级肘关节腕关节指关节 IV髋关节膝关节踝关节趾关节左：指关节 级肌营养：肌张力：-24-不自主运动：共济运动：指鼻试验：准左 准指指：指示：左准轮替：回缩：正常 跟膝胫：右 准Romberg 征： （ - ）三. 感觉：浅感觉：深感觉：复合觉：四. 反射浅反射：左腹壁反射：上+中下提睾反射：肛门反射：深反射：肱二头肌：+肱三头肌：桡反射：膝腱反射：跟腱反射：Hoffmanns-病理反射：BabinskiOppenhei

5、mGordonChaddock五. 脑膜刺激征-25-颈强直：（ - ） Kernings 征：（ - ） Brudziski（ - ）六 .植物神经系统：皮肤营养：肤色：正常 毛发：正常 温度：正常 水肿：无 泌汗：褥疮或营养性溃疡：无 皮肤划痕试验：（ - ） Horner 征：（ - ）大小便机能：正常 遗尿：无 肛门括约肌：七. 功能评估：1.言语 - 语言功能：构音障碍 （失语？何类失语？构音？ ）2.吞咽功能（洼田饮水试验）： 5 分3. 认知功能 （根据理解力、定向力、记忆力、计算力（ 10-7= ，连减 5 次得出结论） ：4. 肌力IV 级5.肌张力 （Ashworth）上肢

6、：正常 手：正常 下肢：6. Brunnstrom 运动功能： 5 级7. 手功能： 左手：实用手 B 右手：实用手 B五个动作包括：（ 1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（ 2）患手拿钱包，健手使用钱包；（ 3）患手悬空 10 秒钟以上；（ 4）患手剪指甲；（ 5）患手系纽扣。废用手：五个动作均不能完成辅助手 C ：五个动作能完成 1 个 辅助手 B ：五个动作能完成 2 个 辅助手 A：五个动作能完成 3 个实用手 B：五个动作能完成 4 个-26-实用手 A ：五个动作能完成 5 个8. 平衡功能（ 0,1,2,3, 级）： 2 级9.转移活动：床上翻身：左侧 右侧：独立 右侧左侧：独立卧

7、坐转移：独立 床椅转移：步行能力： 4 级 从地上捡起物品：少部分依赖Holden 功能步行分级： 0 级：病人不能行走或需 2 人的帮助1级：病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡2 级：病人持续或间断需要 1 人帮助平衡和协助3级：病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触4级：病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时需要帮助5级：病人可独立地去任何地方10.ADL （ BI 指数）85 分（进食 10 分转移 15 分修饰 5 分 如厕 5 分洗澡 5 分行走 10 分上下楼梯 5 分 穿衣10 分 大便控制 10 分 小便控制 10 分）11. ICF: （6 个核心条目，

8、按 0-10 ， 0 没问题， 10 完全有问题） 身体功能b130 （能量和驱力）b152 （情感功能）b280 （痛觉）活 动和 参与 ：d230 （日常事务）d450 （步行） （评表现（ performance ）和能力（ capacity ）评估时需要有二级限定值）d455 （转移）辅助检查头颅 MRI （ 2017-6-2 外院）示：双侧侧脑室旁多发腔梗。-27-初步诊断： 1. 脑梗死 （疾病诊断）右侧轻偏瘫 （功能诊断）构音障碍 （功能诊断）2. 高血压病 3 级（极高危）医师签名：注：红色字体在病例中不显示-28- 砸伤致左下肢疼痛、活动受限 3 周 患者 3 周前于单位干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受限。 急送至我院就诊，行 X 线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位 内固定及软组织探查术”。术中探及左侧股动脉断裂，给予吻合修复，手术顺利，术后病情平稳， 伤口愈合良好出院。现为术后三周，患者感左