1、 适龄婚育,育有 3 子 1 女,配偶及子女体健。 家族史: 有 “高血压、脑梗 ”家族史。体格检查查体:体温 36.3 ,脉搏 66 次/ 分,呼吸 16 次/ 分,血压 100/76mmHg 。发育正常,营养中等,正常 面容,自主体位,查体合作,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血水肿, 外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通气畅,口唇红润,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常, 气管居中,甲状腺无肿大及结节,无压痛。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰
2、音。心前区无隆起,无心包摩擦感,心浊音界无扩大, 心率 66 次/ 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,触软,无压痛及反跳痛, Murphy s 征阴性,肝脾肋下未及,肝脾脏叩诊正常,移动性浊音阴性,肠鸣音 4 次/ 分,未闻及血管杂音。 脊柱、四肢无畸形,活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。-23-专科情况:意识:清楚言语 - 语言: (包括失语症分类,言语功能) 构音障碍智能:理解力:正常定向力:记忆力:计算力:正常一 . 颅神经I.嗅: 左 =右 粗试正常II. 视敏度:左 =右 粗试正常 视野:右 =左 粗试正常 眼底:未查III. 动眼神经 IV. 滑车神经
3、 VI. 展神经: 睑下垂:无 眼球位置: 居中 复视:无瞳孔:直径 左 =右 3mm 位置 居中 形状 圆 眼球震颤 :光反射 直接:左 灵敏 右 灵敏 间接:左 灵敏 右 灵敏 调节反射:眼球运动:向各方向运动不受限V.三叉:感觉正常 角膜反射:左 =右 灵敏咀嚼力:相等 肌萎缩:无 张口下颌:不偏 下颌反射:正常 VII.面:眼裂:左 =右 抬额:等深 皱眉:等深 闭眼:相等 鼻唇沟:对称露齿:对称 口角:正常 鼓腮:正常 口哨: 能 味觉:正常 面肌抽搐:VIII.听:听敏度:右=左 正常Rinne 氏试验右 气导大于骨导左 气导大于骨导Weber 氏试验居中IX.舌咽 X. 迷走:软
4、腭悬雍垂:吞咽:良好发音:清咽反射:灵敏XI.副:耸肩:右 =左有力转颈:向右=向左XII舌下:伸舌:肌力:肌萎缩:舌肌纤颤:二. 运动右利手步态正常姿势正常无畸形右:肩关节IV级肘关节腕关节指关节 IV髋关节膝关节踝关节趾关节左:指关节 级肌营养:肌张力:-24-不自主运动:共济运动:指鼻试验:准左 准指指:指示:左准轮替:回缩:正常 跟膝胫:右 准Romberg 征: ( - )三. 感觉:浅感觉:深感觉:复合觉:四. 反射浅反射:左腹壁反射:上+中下提睾反射:肛门反射:深反射:肱二头肌:+肱三头肌:桡反射:膝腱反射:跟腱反射:Hoffmanns-病理反射:BabinskiOppenhei
5、mGordonChaddock五. 脑膜刺激征-25-颈强直:( - ) Kernings 征:( - ) Brudziski( - )六 .植物神经系统:皮肤营养:肤色:正常 毛发:正常 温度:正常 水肿:无 泌汗:褥疮或营养性溃疡:无 皮肤划痕试验:( - ) Horner 征:( - )大小便机能:正常 遗尿:无 肛门括约肌:七. 功能评估:1.言语 - 语言功能:构音障碍 (失语?何类失语?构音? )2.吞咽功能(洼田饮水试验): 5 分3. 认知功能 (根据理解力、定向力、记忆力、计算力( 10-7= ,连减 5 次得出结论) :4. 肌力IV 级5.肌张力 (Ashworth)上肢
6、:正常 手:正常 下肢:6. Brunnstrom 运动功能: 5 级7. 手功能: 左手:实用手 B 右手:实用手 B五个动作包括:( 1)患手固定纸张,健手使用剪刀;( 2)患手拿钱包,健手使用钱包;( 3)患手悬空 10 秒钟以上;( 4)患手剪指甲;( 5)患手系纽扣。废用手:五个动作均不能完成辅助手 C :五个动作能完成 1 个 辅助手 B :五个动作能完成 2 个 辅助手 A:五个动作能完成 3 个实用手 B:五个动作能完成 4 个-26-实用手 A :五个动作能完成 5 个8. 平衡功能( 0,1,2,3, 级): 2 级9.转移活动:床上翻身:左侧 右侧:独立 右侧左侧:独立卧
7、坐转移:独立 床椅转移:步行能力: 4 级 从地上捡起物品:少部分依赖Holden 功能步行分级: 0 级:病人不能行走或需 2 人的帮助1级:病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡2 级:病人持续或间断需要 1 人帮助平衡和协助3级:病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触4级:病人在平面上可独立步行,但在上台阶、斜面或不平表面时需要帮助5级:病人可独立地去任何地方10.ADL ( BI 指数)85 分(进食 10 分转移 15 分修饰 5 分 如厕 5 分洗澡 5 分行走 10 分上下楼梯 5 分 穿衣10 分 大便控制 10 分 小便控制 10 分)11. ICF: (6 个核心条目,
8、按 0-10 , 0 没问题, 10 完全有问题) 身体功能b130 (能量和驱力)b152 (情感功能)b280 (痛觉)活 动和 参与 :d230 (日常事务)d450 (步行) (评表现( performance )和能力( capacity )评估时需要有二级限定值)d455 (转移)辅助检查头颅 MRI ( 2017-6-2 外院)示:双侧侧脑室旁多发腔梗。-27-初步诊断: 1. 脑梗死 (疾病诊断)右侧轻偏瘫 (功能诊断)构音障碍 (功能诊断)2. 高血压病 3 级(极高危)医师签名:注:红色字体在病例中不显示-28- 砸伤致左下肢疼痛、活动受限 3 周 患者 3 周前于单位干活时被重物砸伤左下肢,即感左大腿疼痛、活动受限。 急送至我院就诊,行 X 线等检查后诊断为“左股骨干骨折”,收住骨纤维外科,急诊行“骨折切开复位 内固定及软组织探查术”。术中探及左侧股动脉断裂,给予吻合修复,手术顺利,术后病情平稳, 伤口愈合良好出院。现为术后三周,患者感左
copyright@ 2008-2022 冰豆网网站版权所有
经营许可证编号:鄂ICP备2022015515号-1