SC申请书填写范本文档格式.doc

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QS4419×

×

（变更、延续申请时填写）

营业执照注册号

有效的营业执照注册号

4419×

社会信用代码

（身份证号码）

申请人无社会信用代码的，填写法定代表人（或负责人）的身份证号码

住所

填写申请人的营业执照的住所

镇×

路×

号×

栋×

层

生产地址

填写申请人生产场所的地址

联系人

联系人姓名

联系电话

联系人固定电话

或手机号码

传真

联系人传真号

电子邮件

联系人电子邮件

变更事项

申请人生产条件发现变化需要申请变更或期满换证加变更时，填写变更的具体事项。

生产车间改扩建、主要生产设备设施变化、生产工艺发生变化等

（变更或期满换证加变更时填写）

备注

需说明的其他情况

二、食品安全管理及专业技术人员

序号

姓名

身份证号

职务

文化程度、专业

1

532126197611140×

总经理

大专、企业管理

2

422825196509140×

副总（兼质量安全负责人）

本科、生物

3

530124197602231×

生产经理

大专、食品工程

4

421003198909221×

品控经理

大专、食品营养与检测

5

420106197508253×

销售经理

高中

6

421202199003016×

仓库主管

中专，计算机

7

532526196701101×

检验员（兼质量安全管理员）

三、产品信息表

食品、食品

添加剂类别

类别编号

类别名称

品种明细

按食品生产许可管理办法第十一条规定的类别填写

《食品分类目录》未公布前，可不填写

申证单元的名称

按申报的具体食品品种明细填写，并注明各品种的执行标准号。

执行企业标准的应附企业标准文本。

粮食加工品

-----

其他粮食加工品（谷物粉类制成品）

生湿面制品

Q/×

0001S—2014（生湿面制品）

糕点

糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼）

烘烤类糕点（酥类、松酥类、松脆类、酥层类、酥皮类、松酥皮类、糖浆皮类）

GB/T20977《糕点通则》

蒸煮类糕点（蒸蛋糕类、印模糕类、韧糕类、发糕类、松糕类）

粽子

SB/T10377《粽子》

广式月饼

GB19855《月饼》

注：

具体填写参照《食品分类目录》。

四、食品生产加工场所信息表

（说明：

有多个车间的，可分开填写。

）

谷物粉类制成品车间

生产场点、工艺、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

原料仓库（原料贮存）

拆包间（拆包）

配料间（投料配料）

和面间（搅拌）

成型间（成型）

内包装间（内包装）

外包装间（外包装）

8

成品库（成品存放）

烘烤类糕点、月饼生产车间

原料仓库（原辅料存放）

配料间（投料、配料）

投料和面间（和面）

洗蛋间（鸡蛋清洗消毒）

打蛋间（打蛋）

烘烤间（烘烤）

9

冷却间（冷却）

10

内包装间（包装）

11

包材消毒间（内包材消毒）

12

蒸煮类糕点车间

预处理间（清洗）

成型间（搅拌、成型）

蒸煮（蒸煮）

成品仓库（成品存放）

包材仓库（包材存放）

留样室（留样）

外设仓库

镇仓库

广州市×

区仓库

区×

街道×

惠州市×

县仓库

县×

本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：

1.营业执照复印件；

2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；

3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；

4.工艺设备布局图；

5.食品生产工艺流程图；

6.食品生产主要设备、设施清单；

7.保证食品安全的规章制度清单；

8.其他材料。

食品生产主要设备、设施清单

设备、设施

（注：

申报多类食品的，按申报单元填写）

申证单元

（1）其他粮食加工品（谷物粉类制成品）

名称

规格/型号

数量

和面设备

盐水混合器

YS50

和面机

HWY75Ⅲ

成型设备

复合压面机

MT-550

撒粉出丝机

YJ550

包装设备

包装机

DBF-900

其他设备、设施

电子称

AS-200

金属探测仪

GJF-Ⅱ

防虫防鼠设施

纱窗

750mm×

900mm

粘捕式灭蝇灯

TM-234-20W

挡鼠板

1.8×

0.5m

（2）糕点（烘烤类糕点、蒸煮类糕点、月饼）

调粉设备

HWY75Ⅲ

搅拌机

B60

B20

成型设施

全自动包馅机

ZR-200

月饼成型机

HD2013

排盘机

WL-YZP

熟制设备

热风旋转烤炉

RFXZL-100

电烤炉

CBC-408D

隧道烤炉

18*0.86*1.35m

蒸煮锅

80*80*80cm

蒸柜

1.5*0.8*2m

倾斜式夹层锅

Φ130cm

包装设施

自动包装机

ZW320E

ZW320ET

发酵设施

发酵箱

FX-24J

GJ-Ⅱ

清洗池

253*83*95cm

1500mm×

0.4m

检验仪器

检验仪器名称

精度等级

恒温培养箱

1℃

电热鼓风干燥箱

0.5℃

立式灭菌锅

0.01MPa

电子分析天平

0.1mg

恒温水浴锅

超净工作台

100级

0.1g

生物显微镜

1600倍

食品安全管理制度清单

管理制度名称

文本编号

进货查验记录管理制度

生产过程控制管理制度

出场检验记录管理制度

食品安全自查管理制度

从业人员健康管理制度

不安全食品召回管理制度

食品安全事故处置管理制度

其他制度

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