高建忠治疗咳嗽经验.docx

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高建忠治疗咳嗽经验

高建忠治疗咳嗽经验

咳嗽的病因

临床上，咳嗽属于多发病症。

引起咳嗽的病因很多，临床医生经常会面对诊断难、治疗难的患者，尤其是慢性咳嗽患者。

我们能见到很多咳嗽病人，吃了很多药，做了很多检查，最后还是没有结果，没有疗效，甚至加重。

从中医角度来讲，引起咳嗽的病因不外乎外感、内伤。

外感，六淫、疫疠之邪都能致咳；内伤，五脏六腑皆令人咳。

当然肺失宣降是直接原因，但其背后有可能是五脏六腑功能的失调。

咳嗽的辨证

咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。

《诊断学》书中条分缕析详细得很，我只简单说说临床上需要注意的几点。

辨表里，有一部分很好辨，患者有明显的恶寒、发热、脉浮、苔不多等，即为表证，否则多为里证。

但很多时候表证、里证都有，这不好辨，特别是要辨出有几分表证几分里证，更难。

有时没有任何表证的表现，但单治里证，效果不好，而治疗时转向治表，或加几味表药，疗效反而上去了，这是通过疗效来辅助辨证。

还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。

如刚起病，我们在辨为里证时免不了加几味表药，临床上发现这样做也挺好，加比不加强。

辨寒热，对于急性咳嗽来说最好辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等，很容易就辨出热了。

如果见到的症状与这些相反，就辨出寒了。

难在辨寒热都有，临床上辨证不清时，往往是寒热并见的情况，因此用药时也需要寒热并用。

对于慢性咳嗽来说，辨寒热没那么简单，一般说痰白属寒，痰黄属热，这适用于急性咳嗽，对慢性咳嗽基本不管用。

很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。

对于慢性咳嗽，痰的稀和稠比黄和白对辨寒热更为重要，一般来说，痰稀多寒，痰稠多热。

思考慢性咳嗽患者，为什么病变处会形成一个长期病灶，肯定与他自身的正气虚馁有关系，这种虚馁多是阳气不足，或全身的、或局部的。

而局部邪气长时间滞留，又很容易、甚至是必然化热，这时前面是虚寒，后面是实热，对治疗的要求相对就较高了。

辨虚实，急性咳嗽不存在这个问题，慢性咳嗽往往虚实并见。

尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法，但要直接移植到临床上，是需要较长时间的临床来体悟的。

临床需要我们辨虚有多少，实有多少，这直接影响到用药。

还有，就是对虚证的定位，肺、脾、肾，阴、阳，究竟虚在哪里。

对邪实的辨别，寒、热、痰、湿、饮、瘀，究竟是哪一种或哪几种，分别占多大比例。

书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀，但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀，我们会发现我们能辨出的很少。

何况有很多人舌质原本就是暗的，难道舌质暗就应该考虑瘀？

有人说久病入络，时间长了就有瘀，但也不一定。

时间长了，我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。

有人在辨证论治基础上加些活血药，但这种做法究竟对不对，利多还是弊多，需要进一步探讨。

辨痰，痰的种类特别多，有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等，辨证不确切，治疗效果就会受到影响。

湿邪本来是很好辨的，苔腻加上中焦脾虚的症状就能辨出来了，但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽，不去注意湿邪，常把湿邪当作痰邪来治疗，效果不好。

我治湿热咳嗽，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药，效果很好。

饮邪，“饮病脉自弦”，这是很重要和很实用的。

还有，就是舌苔水滑，千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。

《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的，实际上张仲景偏重于治饮。

后世医家在张仲景的基础上，发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治，这应该是医学的发展，但后人见流忘源，反而把原本的饮邪给忽略了，这不应该。

咳嗽的治疗

治咳不止于肺，而又不离于肺。

这是陈修园说的。

没有肺气宣降失常，病人是不会咳嗽的。

因此，治疗上恢复肺气宣降是很重要的。

临床上，我惯用三拗汤来恢复肺气宣降。

相对来说，不止于肺是强调治本，不离于肺是强调治标。

见咳休止咳。

面对咳嗽，不要老想着止咳，没用。

咳嗽是机体祛邪的一种表现，不能随便止咳。

只有在病程很长，咳嗽变成耗损肺气的一种存在时，才去考虑止咳，但这种情况在我们的临床上不是很多见。

一般说来，我们把引起咳嗽的原因治了，咳嗽自然就止了。

由风寒引起的，祛了风寒就不咳了；由风热引起的，祛了风热就不咳了。

这种理念大家都能接受，但到临床上总舍不得不去止咳。

西药有镇咳药，有一部分病人用镇咳药很管用，但咳镇住后病人感觉很难受，况且有的咳嗽根本就镇不住。

用中药直接止咳，疗效不会超越西药镇咳药。

治上焦如羽，非轻不举。

这是吴鞠通说的。

记住这句话，对治疗咳嗽是很有用的。

临床上，肺为娇脏，用药时剂量能小不要大，用药能清淡不要重浊，煎药时间能短不要长，药的偏性能小不要大。

我们一定要相信有时小方小剂疗效很好，而大方大剂疗效很不好。

有人要问，小方小剂有多小？

1克，3克，一剂药不过十几克、二十几克，能解决问题。

保肺清金。

这个词在明清时期的书里见得很多，基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。

陈修园不喜欢这四个字，他说，保肺清金，流俗之谈。

对于咳嗽来说，由寒邪引起的较多见，而你一见到咳嗽就保肺清金，不敢用热药，往往坏事。

我们常用的保肺清金的药有黄芩、麦冬、桑叶、菊花、桔梗、浙贝母、瓜蒌等等。

在陈修园看来，大部分人不需要这样来用药，需要治寒。

如果是表寒，用麻黄、桂枝、细辛等；如果是里寒，用干姜、附子、半夏等。

而我们反省自己的临床，在治疗咳嗽时，干姜、麻黄这类药用的还真不多。

这也许说明，我们的临床出现问题了。

记住，麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。

咳嗽分外感、内伤。

外感以风寒、风热、燥邪为主，尤以风寒为多见。

临床上，医生经常会把风寒当作风热，忽略寒邪，寒邪滞留，导致的后果就是咳嗽由急性变为慢性。

止嗽散。

《医学心悟》中的方剂，治疗风寒轻浅的咳嗽，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”。

很多医生治咳嗽就喜欢用这张方子。

实际上这张方子用于外感风寒不甚而引起的咳嗽。

适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。

如果要用于咳嗽的开始需要加减。

使用这张方时，我感觉注意紫菀、百部这两味药，不要早用、多用。

处方时，剂量不要大，3g，6g，9g足可以了，管用就治好了，不管用的话，12g也没用。

麻黄汤。

如果说止嗽散治疗咳嗽的末期，那么开始用什么方呢？

其实有一张特别好的方剂，这就是《伤寒论》中的麻黄汤。

很多医家对麻黄汤治咳嗽特推崇，但也有人不敢用。

注解《伤寒论》的人说麻黄力量大，桂枝助麻黄发汗容易伤正。

既然这样，那我们去了桂枝，不就成三拗汤了（当然严格意义上讲，三拗汤并不是麻黄汤去桂枝）。

遇到风寒咳嗽，我们就可以拿它去治。

风寒明显加桂枝，不敢加桂枝，荆芥、防风可以加吧；有痰，加上温燥的制半夏；有热，加上辛凉的生石膏，就演变为麻杏石甘汤，治肺热壅实之咳喘；有湿，加上淡渗的薏苡仁，就变成麻杏苡甘汤了。

这样的话，三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了。

临床上，这么去治疗可能简单，但这些经验确实从临床上来。

桑菊饮。

风热咳嗽，书中会提到桑菊饮证。

临床上对风寒、风热的辨证，有时有点难，有时寒、热都有。

如果没有明显的表热证，那就一般会倾向于表寒。

辨不出热来，宁可用辛温也不用辛凉。

桑菊饮是吴鞠通的一张方子，特别清淡，比银翘散更清淡。

我用的机会不多，偶尔也用，我常加生麻黄，也就是合用三拗汤。

感觉剂量小一点，煎得时间不要长，开对了可管用了。

开的剂量大了，煎得时间长了，效果反而不好。

清燥救肺汤。

这是喻嘉言最得意的一张方剂，后学者经常理解不了。

很多医生将人参改为沙参，这肯定不合适，喻嘉言认为燥邪需用阳药的气化来解决。

燥邪引起咳嗽，分凉燥和温燥。

这张方是治温燥咳嗽的，但这张方我不擅用，我碰到温燥咳嗽，常用桑菊饮加减，感觉还可以。

遇到凉燥咳嗽，经常就当风寒治了，有燥伤津亏明显时，加点芦根、天花粉。

小青龙汤。

历代医家对这张方剂太推崇了，推崇到我们都觉得有点过分。

临床上寒咳多用。

如果是单纯表寒，用三拗汤、麻黄汤，如果表里皆寒，就经常会用到小青龙汤。

剂量，我多用小剂量。

我体会小剂量是可以起到应有的作用的，剂量过大反有伤阳气，耗阴精之嫌。

老子说：

“柔弱胜刚强”，中医临床处方也存在柔和刚这两条路子，并且这两条路子都能走得通，但从境界来讲，柔的境界高于刚。

有如中国武学中，上乘武功往往不依靠蛮力，而是依靠活力、柔力。

有些咳嗽病程长，而且反复发作，辨证可以辨出一大堆。

而小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。

滞留住的风寒可以郁而发热、生痰。

从治病求本的角度来说，痰和热的出现都是由寒引起，治疗时只能是散寒。

这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的，必须还要桂枝、干姜、细辛。

那么化热了怎么办，我们可以在小青龙汤基础上加清热化痰的药。

只有将寒邪散出去，咳嗽才有可能彻底好。

只要有寒，我们就能用小青龙汤，有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。

当我们把小青龙汤当作一张散寒通络的方时，发现已经扩大了它的应用范围。

当然使用时还得慎重，慎重主要是加减，包括剂量的加减，药物的加减。

喻嘉言说过青龙为神物，最难驾驭。

张锡纯用小青龙汤3～5剂后接用从龙汤，提示我们既不要畏首畏脚，也不要孟浪无畏。

许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。

陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减，但这三味不能动，他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。

他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子，一是小青龙汤，一是小柴胡汤。

前方用治内外合邪之咳嗽，后方用治咳嗽百药不效。

如果我们从脏腑辨证，你是怎么也不会想到这两张方的。

桂枝加厚朴杏子汤。

治桂枝证加咳嗽。

厚朴下气燥湿，如果无湿邪，去掉也无妨。

麻杏石甘汤。

治寒包火。

有人大夏天到阴冷的地方去乘凉休息，有人睡着热炕吃冷饮，完了就开始咳嗽，多为寒包火。

我不喜欢用石膏，因为石膏要先煎，麻烦。

我用黄芩。

有人说这种用法不对，黄芩是苦寒的，石膏是辛寒的，这是岳美中说的，说的是对的。

可我用黄芩的苦，还加上僵蚕、蝉衣，这样一配，就出来辛寒了。

嫌僵蚕、蝉衣力量小，可再加防风。

有时我连黄芩都懒得用，用射干，我戏称为麻杏射甘汤。

叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤。

这张方除治寒热外，还着眼于调整肺气宣降。

因此，配伍十分重要。

张锡纯用此方，石膏的用量恒为麻黄的十倍，这个配伍比例对后世医家影响很大，但临床上应根据具体情况而定。

小柴胡汤。

小柴胡汤治咳嗽不好理解。

《伤寒论》小柴胡汤方的或然证里就有咳。

治哪种咳？

书上说治三焦咳、少阳咳。

啥叫三焦咳、少阳咳，不好说。

但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”，小柴胡汤能让上中下三焦气机通畅。

如果这个咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣降引起的，那么小柴胡汤治咳也就说得通了。

不需要见到寒热往来等症，当然能见到典型的小柴胡汤汤证最好。

如果见不到，也不必百药不效才用。

如果这个咳嗽病人用了很多药，效果并不好，拖得时间长了，并且病人有口苦、脉弦，这就足够了，说不定就治好了。

《伤寒论》中治咳去人参、生姜加干姜、五味子。

我在临床上加干姜、细辛、五味子。

二陈汤。

任应秋治中焦咳用此方。

痰湿咳，多见于小孩，小孩感冒咳嗽用过药后烧退了，咳嗽也减轻了，就是每天早晨起来咳嗽，这是伤了脾胃了。

这种咳嗽是为了排痰，实际上是痰病，把痰解决了，咳嗽也就好了。

这种情况下，二陈汤是很管用的。

在二陈汤的基础上可以根据证型随便加减，如麻杏二陈汤、柴芩二陈汤、桂芍二陈汤，芩连二陈汤、杏桔二陈汤、三子二陈汤等等。

我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。

三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的，小孩很少用，老人常用。

黛蛤散。

治肝热犯肺咳嗽。

我在临床上见得不多，不知是我不认识还是真的不多见。

偶尔见到个别丹栀逍遥散证。

考虑有肝火时，我会在方中加一点龙胆草。

养阴清肺汤。

很多人治内伤咳嗽喜欢用，但用错的机会比较多。

用错是指把邪留住了。

用这张方的前提是基本上无邪，至少要保证舌苔偏少，脉偏细，而这类病人不多，因此用这张方的机会也就不多了。

都气丸。

用于肾咳。

此方是在六味地黄丸基础上加了一味五味子。

对于咳嗽，医生敢用养阴清肺丸，但经常想不起都气丸。

治咳嗽总觉得离了肺不好使。

但如果面前这个咳嗽实在治不好，并且多少有点肾虚，那就应该把治疗思路转移到肾上去