安全标准化表格.docx
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安全标准化表格
TXK/AQ-2010
1安全检查记录表
索引号:
AQ-年号记录人:
被检单位
检查时间
检查内容
整改通知单编号
参
加
人
员
检查情况
注:
安全检查登记是指矿月检、坑(厂)周检、班组日检记录。
整治登记表同时应用。
员工培训登记表
时间:
年月日—月日
授课
地点
授课
老师
授课
内容
序号
姓名
工种
考试成绩
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
2安全生产活动记录
索引号:
AQ-年号记录人:
日期
主持人
地点
记录人
应参加人数
实到人数
班组名称
内容:
参
加
人
员
签
名
缺席
人员
请假
未请假
坑口
审核
3领导安全讲话记录表
索引号:
AQ-年号记录人:
单位
时间
年月日星期
主持人
地点
讲话领导
内容:
参加人员签名:
共:
人
4事故(含未遂)分析记录表
索引号:
AQ-年号
事故单位
发生时间
年月日时分
事故地点
事故类型
分析时间
会议地点
主持人
记录人
参
加
人
员
当
事
人
姓名
年龄
工龄
工种
经
济
损
失
直接(元)
间接(元)
事故
经
过
伤
害
程
度
事故原因
事故性质
事故责任
处理意见
防范措施
5违章违纪处理登记表
索引号:
AQ-年号记录人:
单位
姓名
入矿工作时间
工种
违章违纪时间
违章违纪类型
违章违纪经过:
班组分析意见:
班组讨论处理决定:
年月日
单位(科室)意见:
年月日
备
注
编号:
6事故隐患整治登记表
索引号:
AQ-年号
检查单位:
检查日期:
序号
地点
存在的隐患
整改意见
限期
完成时间
整改情况
验收人
及时间
7安全生产方针记录表
索引号:
AQ-年号记录人:
会议
时间
类别
制订()修订()评审()
会议
主持
主持人职务
参加
部门
最高管理者是否参加
是()否()
签名
员工代表是否参加
是()否()
签名
会议议题
讨论确定我矿安全生产方针
具体内容
武宁县深浔矿产资源开发有限公司
东坪铜多金属矿安全生产方针:
安全第一,预防为主,综合治理;
遵章守纪,反对“三违”;
提高意识,重点治理,安全生产;
健全制度,持续改进.
传达方式
全矿大会传达()培训()公共场合张贴()员工手册()
其他形式:
专题会议
与会人员
签字
填表说明:
1、“类别”和“传达方式”,在括号中填√。
2、“传达方式”中,若还有其他形式,可在空白处填写。
8安全生产目标记录表
索引号:
AQ-年号记录人:
会议时间
类别
制订()修订()评审()
会议主持
主持人职务
参加部门
最高管理者是否参加
是()否()
签名
员工代表是否参加
是()否()
签名
会议议题
讨论确定我矿安全生产目标
具体内容
东坪铜多金属矿安全生产方针:
1、工亡事故、重伤事故为零;
2、重大设备事故、重大交通事故、重大火灾事故为零;
3、千人负伤率10‰;
4、生产性粉尘合格率85%;
5、尾矿库安全运行,达标排放;
6、实现三级安全标化矿山企业。
传达方式
全矿大会传达()培训()公共场合张贴()员工手册()
其他形式:
专题会议
是否签定了安全生产责任书
是()
否()
其中:
共有()个部门、()人签订。
反对意见
菜()个部门、()人。
与会人员
签字
填表说明:
1、“类别”和“传达方式”,在括号中填√。
2、“传达方式”中,若还有其他形式,可在空白处填写。
9法律法规规章标准记录表
索引号:
AQ-年号登记人:
名称
文号
登记时间
有效性
传达
方式
档案号
填表说明:
1、“法律法规规章标准”后面的括号内,根据类别填写数字,其中“1-法律2-法规3-部门规章4-国家标准5行业标准6-行政性文件。
”
2、“有效性”,填写数额,其中,“1-有效2-失效”。
3、“传达方式”填写数字,其中“1-培训2-张贴3-员工手册4-会议通知5-其它”。
10问卷调查表
索引号:
AQ-年号记录人:
调查时间:
调查的前提条件
一般调查()工艺流程变化调查()脱岗调查()
其他:
调查
类别
法律法规意识调查()员工安全健康调查()
**新员工跟踪调查()其它:
负责部门
调查负责人
被调查
人姓名
年龄
从事工种
或岗位
受教育
程度
初中以下()
高中()大专()本科()
入矿
时间
本岗位工
作时间*
职务
普通员工()安全管理机构负责人()安全管理人员()最高管理者()其他:
*首次接受培训时间
**培训课时
**培训成绩
事故记录
调查内容
1
2
3
4
5
6
填表说明:
1、本表适应于矿山对全体员工的“法律法规意识、员工安全健康意识调查、新员工跟踪调查”及其它各种目的的问卷调查。
2、项目前有“**”的为“新员工跟踪调查”的内容,其它形式的问卷调查可不填写。
建议:
①矿山对新员工每人制作一份跟踪表。
②跟踪时间:
从入矿起后计算,剔除请假轮休病假等时间,以实际参加作业时间计算,须满300天后,跟踪记录可停止,并交档案管理部门存档。
③跟踪次数:
1次/3月。
11问卷调查结果分析表
索引号:
AQ-年号记录人:
分析时间:
调查
类别
法律法规意识调查()员工安全健康意识调查()
*新员工跟踪调查表()其它:
()
调查的前提条件
一般调查()
工艺流程变化调查()
脱岗调查()
其他:
负责部门
参加人员
受调
查人
数量
平均
年龄
结构
20-30岁人
30-40岁人
40-50岁人
受
教
育
程
度
初中以下人
高中人
大专人
本科及以上人
入矿
时间*
1年以内人
1至2年人
2至5年人
5至10年人
10年以上人
职
务
普通员工人.次
安全管理机构负责人人.次
安全管理人员人.次
工会工作人员人.次
最高管理者人.次
其他人.次
调查发现的主要问题
处理办法
**新员工特别处理意见
填表说明:
1、“平均年龄结构、受教育程度、入矿时间、职务”四类分析人数,应分别与“受调查人数量“相等。
2、“*新员工特别处理意见”只填写针对新员工进行的调查。
建议:
①矿山对新员工每人制作一份跟踪表;
②跟踪时间:
从入矿后起计算,剔除请假轮休病假等时间,以实际参加作业时间计算,须满300天后,跟踪记录可停止,并交档案管理部门存档。
③跟踪次数:
1次/3月。
12安全生产意见反馈保障记录表
索引号:
AQ-年号记录人:
频率
1次/年()2次/年()3次/年()4次/年()本次记录是第次。
形式
意见箱()口头汇报()书面材料()会议时间提出()
上报主管安监部门()
负责部门
负责人
提意见人姓名
受理人级别
意见内容
反馈记录
签字:
时间
意见人对反馈结果的认可说明
评审会议参加人签字
最高理层签署意见
签字:
时间
填表说明:
“受理人级别”可选择填写数字,其中:
“1-班组长2-班组安全员3-安全管理人员4-安全管理机构负责人5-矿长6-最高管理层8-安监部门”
13外部联系与内部沟通管理表
索引号:
AQ-年号记录人:
频率
1次/年()2次/年()3次/年()4次/年()本次记录是第次。
形式
意见箱()口头询问()书面材料()会议时间提出()
主管安监部门反馈()
负责部门
负责人
单位(部门或个人)名称
类别
外部联系:
1-披露重大安全生产事项()2-披露外部关注的安全生产事项()
3-外部团体或个人的抱怨()4-直接的社会要求()
5-投诉
内部沟通:
1-设置合理化建议箱()2-发放合理化建议表格()
具体联系(沟通)内容
反馈
记录
对方反
映效果
签字:
时间
评审会议参加人签字
最高管理层签署意见
签字:
时间
14工余管理记录
索引号:
AQ-年号记录人:
时间:
检查时间
检查地点
参与检查部门
参与检查人姓名
检查负责人
负责检查人姓名
最高管理者是否参加
是()否()
员工代表是否参加
是()否()
日常工余安全宣传形式
生活区张贴()内部刊物传阅()
广播宣传()培训()无()
有无伤亡事故发生
检查发现的问题
解决办法
员工满意程度记录
签字:
时间
最高管理层签署意见
签字:
时间
15发文记录表
索引号:
AQ-年号归档时间
归档编号:
档案员:
序号
时间
文件名称
文号
版本
签发部门
收文部门负责人签字
16收文记录表
索引号:
AQ-年号归档时间:
归档编号:
档案员:
序号
时间
文件名称
文号
版本
签发部门
收文部门负责人签字
17风险源辨识及风险评价记录表
索引号:
AQ-年号记录人:
第一阶段危险源辨识
频率
1次/年()2次/年()3次/年()4次/年()本次记录是第次。
辨识时间
辨识部门
参与部门
负责人
负责人专业
参与负责人姓名
参与人员专业
地质()采矿()机电()设备管理()安全工程()
辨识范围
作业环境()作业过程()职业健康()安全管理()
辨识方法
经验判断法()作业条件危险性分析法()危险度评价法()
辨识出的危险源
第二阶段风险评价
评价时间
风险评价方法
使用前检查()计划任务观察()设备检查()
工前危险预知()交接班检查()定期安全检查()
安全标准化系统评价()其它方法:
危险源转化为风险的条件分析
重大隐
患符合
性对照
(A级)
1-图纸(资料)与实际严重不符的()
2-未按规定设备专业防洪、排洪设施()
3-爆破器材库或临时发放点的炸药(雷管)储量超出设计最高限额或者防雷装置安全检测不合格()
4-办公区、工业场地、生活区等地面建筑在危崖、塌陷、洪水、泥石流、崩落区、尘毒、污风影响范围和爆破危险区()
5-产未点、产尘设备未按规定采取综合防尘技术措施或者采用于干式凿岩()
6-超层越界开采或者擅自开采保安矿柱、岩柱()
风险结果评级
A级()B级()C级()D级()
采取的风险控制措施
风险是否消除
是()否()注:
选择是否须填写以下2行内容。
采取的其它控制风险的办法
存在的安全隐患分析
是否全员参与
是()否()
员工代表是否参与
是()否()
最高管理层是否参加
是()否()
参加人员签字
记录档案号
填表说明:
1、每一项危险填写一张表格。
2、对不能消除而采取其它防范措施的“A、B级风险”,在下一次危险源辨识及风险评价时,直接列入风险评价的结果中。
18关键任务管理记录表
索引号:
AQ-年号记录人:
频率
1次/年()2次/年()3次/年()4次/年()本次记录是第次。
辨识开展时间
类型
制订()评审更新()
参与工作部门
参与人姓名
最高管理层者是否参加
是()否()
辨识的关键任务
名称
存在的风险识别
说明
是否执行工作票
是()否()
工作内容
工作票执行
岗位
工作票检查周期
周()旬()月()季()
工作票执行
情况说明
改进执
行情况说明
填表说明:
1、每一项辨识的关键任务,填写一张表格。
2、分析矿山开采情况,将关键任务的辨识频率设为“1次/年或2次/年”,在不发生重大变化的前提下,基本能够满足。
东坪铜多金属矿员工安全生产意识调查表
记录人:
姓名
性别
文化程度
工种(职务)
单位
你对以下内容是否熟悉
熟悉
√或×
不太熟悉
√或×
不熟悉
√或×
1、安全生产方针
2、本岗位操作规程
3、应急程序
4、本岗位工作场所特定的安全要求
5、事故、事件报告程序
6、本岗位职责
7、本岗位的特定风险
8、相关法律法规的要求
9、本岗位的个体防护用品配置和使用
10、人身安全的有关知识
11、防止伤害的纠正行动
自我评定
好
√或×
一般
√或×
不好
√或×
调查时间:
年月日
东坪铜多金属矿管理层安全生产意识调查表
(值班长以上管理干部填写)
索引号:
AQ-年号记录人:
姓名
性别
文化程度
工种(职务)
单位
你对以下内容是否熟悉
熟悉
√或×
不太熟悉
√或×
不熟悉
√或×
1、事故调查分析技术
2、危险源辨识、风险评价和风险控制技术
3、沟通技巧
4、检查、审核技术
5、法律依从性管理
6、应急管理
7、职业卫生管理
自我评定
好
√或×
一般
√或×
不好
√或×
调查时间:
年月日
21坑口(选厂、部门)年度培训需求申请表
索引号:
AQ-年号记录人:
需求单位部门
矿安全科
负责人签字
培训课时
审批
培训理由
规范矿山现场安全管理人员
培训内容
矿山特种作业人员培训
培训目标
加强矿山安全管理
拟参加培训的人员
22员工培训需求调查表
索引号:
AQ-年号记录人:
序号
员工
类别
培训需求内容
需求
识别
√×
培训方式
课堂授课
现场演示
座谈提问
其它方式
1
员
工
1、操作规程
2、应急程序
3、工作场所特定的安全要求
4、事故、事件报告程序
5、岗位职责
6、特定风险
7、相关的法律法规要求
8、个体防护用品配备和使用
9、人身安全的有关知识
10、防止伤害的纠正行动
11、变化的要求
12、风险评价结果
13、用工的连续性
14、其它需求:
2
管
理
层
1、事故调查分析技术
2、危险源辨识、风险评价和风险控制技术
3、沟通技巧
4、检查、审核技术
5、法律依从性管理
6、应急管理
7、职业卫生管理
8、变化管理
9、其它需求:
3
对安全生产可能有重大影响的员工
1、工作中潜在的风险
2、事故预防及应急响应中的职责
3、依从标准化系统的重要性
4、偏离制度可能的后果
5、操作程序、工作说明
6、其它需求:
说
明
1、全体员工按需求填序号1内容。
2、管理层按需求填序号1、2内容。
3、对安全生产可能有重大影响的员工按需求填序号1、3内容。
4、需求画√不需求画×。
根据员工培训需求调查表识别的员工需求进行汇总,并进行分析,查找出员工培训需求的原因,然后根据员工需求制定员工培训计划。
23安全检查经费记录表
索引号:
AQ-年号记录人:
登记类别
制订计划()使用()
制订计划时间
使用时间
使用方向选择
选择
大类
选择数字
细项
金额(万元)
()
完善
投入
()
1-综合离尘2-地质监控3-防灭火
4-防治水5-危险气体监测6-通风系统
7-支护8-支护及防治边帮滑波设备
9-机电设备10-供配电系统11-运输系统
12-提升系统13-尾矿库(坝)
()
改造
投入
()
1-综合离尘2-地质监控3-防灭火
4-防治水5-危险气体监测6-通风系统
7-支护8-支护及防治边帮滑波设备
9-机电设备10-供配电系统11-运输系统
12-提升系统13-尾矿库(坝)
()
维护
投入
()
1-综合离尘2-地质监控3-防灭火
4-防治水5-危险气体监测6-通风系统
7-支护8-支护及防治边帮滑波设备
9-机电设备10-供配电系统11-运输系统
12-提升系统13-尾矿库(坝)
()
其他
投入
()
1-应急救援器材、设备和现场作业人员安全防护物品支出2-安全生产检查支出3-安全生产评价支出4-重大危险源、重大事故隐患评估支出5-重大危险源、重大事故隐患整改支出
6-重大危险源、重大事故隐患监控支出7-安全技能培训支出8-应急救援演练支出
小计(万元)
是否符合国家规定足额提取和使用
资金使用效果说明
24安全科技投入记录表
索引号:
AQ-年号记录人:
时间
预计投入金额(万元)
项目完成主体
1-自行完成()2-科研单位承接()
项目组
成员姓名
组长
项目组
成员专业
科研承接单位名称
预计完成研发时间
实际完成时间
预期
效果(成果)描述
未达到预期效果原因
分析
实际投入
金额()