特种劳动防护用品安全标志管理中心Word格式文档下载.docx

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一律用中文填写，字迹要工整。

3.申请单位应如实填报相关内容,填写申请单位名称应与申请单位公章一致。

4.申请书首页的档案编号不用填写。

5.申请书可在下面两个网址中下载。

6.联系方式:

单　　位：

地址:

北京市朝阳区惠新西街17号

邮政编码:

100029

联系电话:

（010）64893857、64973361

传真:

（010）64986090

网址:

（国家安全生产监督管理总局）

（中国安全生产科学研究院）

E-mail:

la@

表一贴牌商基本情况表

单位名称

单位英文名称

通讯地址

邮政编码

网址及电子邮箱

单位负责人

职务

职称

单位职工总人数

其中：

技术人员数

联系人

联系电话

传真

营业执照

注册号

注册日期

注册资金（万元）

注册商标

经济性质

办公场所建筑

面积（M2）

表二贴牌商简介

表三申办贴牌特种劳动防护用品安全标志产品登记表

序号

产品名称

规格型号

执行标准编号

表四贴牌产品近三年销售情况表

年份

型号

规格

内销数

（件）

出口数

出厂价

国内销价

（人民币：

元）

国外销价

（美元）

表五贴牌商主要检测设备、仪器明细表

名称

型号规格

数量（台、套）

生产厂

精度等级

完好状况

备注

表六贴牌商自检合格率汇总表

产品名称：

型号：

标准代号：

申请贴牌单位检验

月份

批次

合格批次

不合格批次

批次合格率（%）

不合格项目

表七制造商基本状况表

企业名称

企业开工年份

安全标志

证书编号

产品安全标识

编号

企业人员统计数

职工总数

管理

人员

技术

检验人员

工人

高级

工程师

助理

技术员

占地面积M2

建筑面积M2

生产面积M2

设备数（台）

生产设备总台数

设备完好率（%）

检测设备台数

检测设备完好率1%

年

近三年总产值（万元）

注：

每一个制造商填写一份，制造商为多个时可复制本页填写。

表八制造商简介

制造商为多个时，可复制本页填写。

特种劳动防护用品安全标志管理中心综合审查结论

（印）

年月日

核发的特种劳动防护用品安全标志证书编号、标识编号

有效期限

年月日至年月日