份手术并发症的分析报告与总结材料Word下载.docx

份手术并发症的分析报告与总结材料Word下载.docx

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1、产妇徐建华，女,31岁。

因“停经38+4周，腹痛3+小时”入院。

既往体健，G6P2，10+年前、3+年前剖宫产术1次，人流1次，孕4+月引产1次，自然流产1次，无安环避孕及阴道大流血史。

入院查体：

:

T36.6℃P86次/分R20次/分BP130/80mmHg。

心肺听诊无异常，腹膨隆如足月孕，下腹正中可见长约12cm纵行手术疤痕，肝脾未扪及，双下肢轻度水肿。

产检：

宫高34cm，腹围111cm，规律宫缩，强度中，20-30秒/3-4分钟，胎心140次/分，律齐。

阴查：

宫颈容受90%，宫口开3+cm，先露头，未衔接，先露-2，胎膜未破，骶骨中弧，坐骨棘不突，骶尾关节活动。

宫颈评分10分，胎儿体重估计约3700g。

入院后完善相关检查后急诊在腰硬联合麻醉下行剖宫产术+双侧输卵管绝育术，术中见羊水1度，手术顺利，术后予预防感染、对症治疗。

患者于剖宫产术后第二天开始出现腹部切口少量淡红色液体渗出，予加强抗感染、补液、腹部切口扩开换药等对症处理，于剖宫产术后第10天在局麻下行腹部切口二期缝合术，手术顺利，术后产妇腹部切口愈合欠佳，二期缝合术后第七天拆线后出院。

2、患者淑群,女,31岁。

因“停经39+3周，少量阴道血性分泌物2天”入院。

既往体健，无其它系统疾病。

T36.5℃P77次/分R20次/分BP120/78mmHg。

心肺听诊无异常，腹膨隆如足月孕，肝脾未扪及，双下肢无水肿。

宫高30cm，腹围102cm，无宫缩，胎心140次/分，律齐。

骨盆外测量24-26-20-9cm。

少量阴道血性分泌物，宫颈容受30%，宫口未开，先露头，未衔接，先露-3，胎膜未破，骶骨中弧，坐骨棘不突，骶尾关节活动。

宫颈评分5分，胎儿体重估计约3400g。

入院后完善相关检查，未见明显异常。

于2015年04月30日因“持续性枕后位”在腰硬联合麻醉下急诊行剖宫产术，术中胎头取出困难，经助产士经阴道上推胎头后胎儿顺利取出，术后予预防感染、对症治疗，患者于术后第一天开始出现反复发热，予退热、加强抗感染等对症处理后血象较前下降，但症状无明显好转，仍反复高热，于术后第四天扩开腹部切口，腹部切口分泌物培养未见细菌生长，予换药对症处理，术后第八天行胸部CT检查提示双下肺肺炎及胸腔积液。

术后第九天患者要求转上级医院进一步治疗。

3、患者群,女,35岁。

因“停经38+2周”入院。

既往病史无特殊，G4P1存1，药流2次。

T36.0℃P88次/分R20次/分BP129/76mmHg。

宫高35cm，腹围115cm，不规律宫缩，胎心140次/分，律齐。

经产妇未作骨盆外测量。

宫颈容受30%，宫口开1cm，先露头，未衔接，先露-3，胎膜未破，骶骨中弧，坐骨棘不突，骶尾关节活动。

宫颈评分5分，胎儿体重估计约3800g。

入院后完善相关检查，于

二、分析与总结:

XX住院医师：

病史无特殊补充，产妇剖宫产术后出现腹部切口感染的原因考虑系多种因素引起：

1、解剖因素：

女性阴道与子宫相通，阴道细菌易逆行感染至宫腔；

2、外在因素：

术前反复多次阴道检查、术中羊水污染腹腔、术中组织损失坏死、术后腹部切口清洁护理不到位均可增加术后腹部切口的感染。

XX主治医师：

病史无特殊补充，同意易涛医师的观点，另外产妇自身因素也可增加术后切口感染的风险，产妇入院测宫高35cm，腹围107cm，术后新生儿体重3500g，考虑产妇自身比较肥胖，腹壁脂肪较厚也增加了术后腹部切口脂肪液化甚至感染的风险。

XXX副主任医师：

同意以上各位医师的观点，该产妇出现腹部切口感染的原因是多方面的，部分可能是我们医生对于术前风险评估不够，未能早期预防术后并发症的发生，该产妇入院时测宫高35cm，腹围107cm，产妇入院时孕39+3周，对于初产妇孕晚期胎头应逐渐下降，接近预产期时胎头常已入盆，该产妇入院时检查胎头高浮，规律宫缩后胎头下降无任何进展，根据产妇入院的相关检查，我们应高度考虑存在头盆不称，经阴道分娩较困难，有相对的手术指征，产妇入院时伴有阴道少量流血的症状，阴道流血时间长易滋生细菌，加上术前反复阴道检查，阴道细菌易逆行感染至宫腔，这些均增加了术后感染的风险。

XX主任总结：

各位医师的分析非常有理，相信各位医师都清楚我们科室手术病人的特殊性，我科手术切口为清洁-污染切口，本身就是术后感染的高危因素，再加上患者自身机体和疾病因素都可增加术后感染的风险，除了需要提高各位医师的专业技术能力和手术能力，确保在手术操作中的医疗安全外，还需要各位医师加强对围手术期患者的管理，做到对手术并发症的早期预防。

我们所说的围手术期管理主要包括以下几个容：

一、术前管理

术前主刀查房明确关键环节包括：

术前诊断、手术适应症及禁忌症、风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等。

1.对拟施手术治疗的患者，应遵循规化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应症；

2.在存在多种手术方式的情况下，主导医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择先进、损害小、预后好的方式；

3.术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规做好有关检测。

有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒；

4.手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者全身不良情况，使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程；

5.医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、实行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患者进行解释，协助做好患者的心理准备工作，是患者能以积极的心态配合手术治疗；

6.术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术应有主刀医师同患方谈话。

外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（限本院医师）进行术前谈话；

7.对手术患者应严格执行书面知情同意手续，在主刀和实施麻醉的医师向患方做出详细介绍和解释后，由医患双方签署手术、麻醉、输血等知情同意书。

否则不可实施手术。

但作为抢救患者生命而需紧急施行手术时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或医院授权委托的其他人员签字后实行手术；

8.危重患者、毁损性、探查性、三类及以上手术、新开展的手术、高龄伴其他基础疾病患者的手术、患者的全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论。

根据病情评估结果与术前讨论制定手术方案。

术前讨论一般应在手术前三天完成；

9.严格执行手术审批制度。

1）一、二类手术由主治医师及以上医师审批，三类手术由副主任医师及以上医师审批，四类手术由科主任审批，特类、危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术经科主任同意后，报请医务科、分管院长审批。

2）在急诊或紧急情况下，为挽救患者生命，当班医师遇来不及办理审批的手术，应尽快通知上级医师或科主任，由上级医师或科主任决定，但事后应即时报告有关部门和领导，并在48小时补办审批手续。

3）特殊手术须科讨论，主管医师填写《手术审批单》，科主任签署意见后报医务科审核，由分管院长或院长审批。

4）外请专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核。

签字，报医务科审批，并经被邀医院有关部门的同意后，方可参加手术。

5）开展须卫生行政部门准日许可的手术项目应有相应的许可手续。

10.科主任或上级医师应按手术资质准入制度和相应的手术类别规定安排手术。

各级医师担任手术的围如下：

1）低年资住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术后，可担任一类手术的术者。

2）高年资住院医师：

在熟练掌握二类手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展二类手术，熟练后可担任二类手术的术者。

3）低年资主治医师：

在熟练掌握二类手术的基础上，在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

4）高年资主治医师：

逐步掌握三类手术，可在上级医师指导下，适当开展一些四类手术。

可担任二类手术的术者，在上级医师指导下可担任三类手术的术者。

5）低年资副主任医师：

熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。

6）高年资副主任医师：

在熟练掌握三类手术的基础上，可在主任医师指导下担任四类手术的术者，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术，可担任三类手术和特殊手术的术者，参与本诊疗组三类及三类以下手术方案的制定和开展。

7）主任医师：

熟练完成四类手术，可担任四类手术和特殊手术的术者，特别是完成新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研手术，负责本科（诊疗组）各类别手术方案的制定和开展。

11.外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术。

12.麻醉医师应对每一位需麻醉的患者做好术前麻醉会诊工作，并根据手术类别、患者状况及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。

13.主刀医师（特殊情况下可由第一助手）术前做好查房工作，仔细核实护理工作的实施情况，并根据手术需要，尽早通知手术室做好特殊器械和一次性植入物的准备工作。

拟在术中实施冰冻切片检查的，应提前一天将申请单送至病理科，病理科医师应在术前查房患者的病情。

14.在将手术患者送手术室前，应给患者佩戴标有患者身份识别信息的标识，并对手术部位按规定进行标示，以便手术安全核查。

15.巡回护士和器械（洗手）护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。

16.在麻醉实施前，由具有执业资质的主刀医师或第一助手主持，与麻醉医师和手术室护士三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全核查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等容。

17.在手术开始前，由麻醉医师主持三方共同核查患者身份（、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

18.手术安全核查应按照上述容依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，并逐项填写《手术安全核查表》和《手术风险评估表》。

如无麻醉医师参加的手术，则由手术主刀（特殊情况下可由第一助手代替）主持并填写表格。

二、术中管理

关键环节包括术中改变手术方案的告知、意外处理、术中用药、输血、标本送检、器械和敷料清点等

1.对按规定进行术前讨论和术前谈话的手术，手术医师在实施手术时，原则上应按已定的方案执行。

术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换主刀医师时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录和请患方签字，同时应向上级医师汇报。

2.巡回护士和器械（洗手）护士应术中追加的器械、敷料应即时记录，在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录手术护理记录单，双签名。

清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应应由决定方签字，并在手术记录单如实记录。

3.器械（洗手）护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。

巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束