珠海市第二人民医院医疗质量管理实施方案-修.doc

珠海市第二人民医院医疗质量管理实施方案-修.doc

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医疗质量管理实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。

保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。

二、目标：

1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。

3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。

三、 健全质量管理及四级质量监督考核体系

医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。

（一）医院质量与安全管理委员会

主任：

谢建军

副主任：

刘志龙、张红忠、李敏

委员：

各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。

办公室设在质控部，负责日常工作。

委员会职责

1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。

保证医疗安全，严防差错事故。

2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（二）医疗质量控制检查组

组长：

陈松（负责全面工作）

副组长：

王岳屏（负责医务管理组）

姚晋林（负责医技护理组）

周吉文（负责信息、非临床保障组）

成员：

招艳（负责合理用药及处方点评等工作）

方辉军（负责医保管理检查指导）

张晓娥（负责临床安全合理用血检查指导）

曹志星（负责考勤、职称聘任等工作）

吴瑾（负责医德医风、满意度检查指导）

李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导）

吴建农（负责临床医技科室的具体检查指导）

周莹（负责依法执业、不良事件检查汇总）

李娟（负责全院护理的具体检查指导）

付敏（负责院内感染的具体检查指导）

武海波（负责传染病的具体管理检查指导）

王曦（负责病案质量、统计等管理检查指导）

李春（负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实）

蓝穗新（负责医疗纠纷事件调查处理）

崔瞻（负责各种物资、器材的供应）

陈耿聪（负责水、电、气等的后勤保障）

刘玲（负责三甲评审条目检查指导）

医疗质量控制检查组职责

1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。

3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。

（三）科室医疗质量控制小组

组长：

科主任

副组长：

科护士长

成员：

质控员、质控员助理

科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

四、健全规章制度及各项操作规程：

１、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南（Guideline），制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。

２、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

３、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

（1）病历书写制度及规范

（2）危急重症抢救制度及首诊责任制

（3）三级医师负责制及查房制度

（4）术前讨论及手术审批制度

（5）手术安全核查及手术风险评估制度

（6）手术分级管理制度

（7）“危急值”报告制度

（8）医嘱制度

（9）会诊制度

（10）值班及交班制度

（11）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

（12）医疗安全（不良）事件报告制度

（13）传染病登记及报告制度

（14）临床用血审核制度

（15）查对制度等

４、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。

逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

５、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

６、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。

抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。

７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。

五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制

（一）规范并坚持医院工作例会制度

１、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。

２、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。

３、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。

评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

４、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。

（二）分管院长医疗质量查房制度：

一次/周；可以与行政查房合并。

查房内容：

1、病例或病历抽查；2、现场抽查或考察；3、文件，记录检查；4、典型调查；5、临床医疗质量

查房的程序（分四步）：

第一步：

先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：

（1）住院医师报告病历；

（2）主治医师分析病历；（3）提问、检查和答辩；（4）由科主任作小结；

第二步：

科主任、护士长汇报工作。

具体内容是：

（1）本月工作任务完成情况；

（2）质量管理工作情况和存在的问题；（3）对有关科室和院级领导的意见和要求。

第三步：

各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容检查。

第四步：

综合评价：

评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。

各职能科室做好记录。

（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导：

一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，病历质量（具体见附则）。

以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。

（四）全院业务学习及培训：

每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。

（五）医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。

要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

（七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。

要建立健全各种医疗质量记录及登记。

对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

（八）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。

六、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，及时兑现。

同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量单项否决。

附件：

1、医疗质量奖罚标准

2、医疗质量管理考核检查程序

3、住院病历质量考核要点与方法

4、科室质控工作总结报告内容

5、门诊医疗质量考核标准及门（急）诊病历质量考评标准

6、广东省住院病历评分标准

二〇一四年十一月二十五日

附一：

医疗质量奖罚标准

医疗质量评价采取奖罚制，医院考核是针对科室，科室必须尽量兑现个人，不能确定个人的兑现科室。

科室负责人对科室工作负有连带责任，凡科室扣罚，科主任与护士长承担部分责任。

一、病历质控：

（一）奖励：

1、出院病历（分四类：

20份以下，21-50份，51-100份之间，100份以上）

20份以下的一次性上架率＞80%的科室，奖励100元/科室；

21-50份之间的一次性上架率＞75%的科室，奖励200元/科室；

51-100份之间的一次性上架率＞75%的科室，奖励500元/科室；

100份以上的一次性上架率＞75%的科室，奖励800元/科室。

2、护理质控：

对每月护理病历书写质量好的科室，奖励100-200元/科室护理组。

3、输血病历质控：

奖励兼职质控员240元/月。

4、一次性合格病历质控奖励相关质控员4元/份。

（二）处罚：

1、逾期不改病历者扣个人50元/周/份；

2、迟交病历科室：

（1）超过3天归档属迟交。

（2）迟交者扣科室50元/每份+10元/天/份。

3、乙级病历：

扣书写者200元/份、上级医生100元/份、质控员50元/份、科主任50元/份。

4、丙级病历：

扣书写者500元/份、上级医生300元/份、质控员100元/份、科主任100元/份。

5、不合格门诊病历：

扣书写者50元/份。

6、不合格环节病历：

扣书写者50元/份+等额科室绩效50元/份。

7、护理质控：

护理病历书写存在缺陷的科室，扣罚护理组20元/份病历。

8、出院病历一次性上架率低于总平均值的科室，扣罚奖金500元/科室。

9、科室全年发现一份丙级病历或三份乙级病历取消其评选先进科室的资格，个人全年发现一份丙级病历或三份乙级病历暂缓职称晋升一年。

10、上级主管部门专项检查，发现缺陷的，按对应缺陷类别扣罚奖金。

二、各类不合格申请单处罚：

所有不合格申请单扣罚20元/张+等额科室绩效20元/张。

以上申请单连续三个月不合格者另扣罚50元。

三、防保科相关处