医保知识.docx

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医保知识

第一篇基本知识

一、现有医保种类

1、城镇职工基本医疗保险：

适用于本市在职及退休职工。

2、城镇居民基本医疗保险：

参保人员范围包括在校学生，具有本市户籍的未成年人、非

从业人员、老年居民。

3、灵活就业人员医疗保险：

适用于具有本市城镇户籍的灵活就业人员，包括以非全日制、

临时性或弹性工作等形式就业的人员以及自由职业者、个体经济组织业主及其从业人员。

4、外来从业人员医疗保险：

参保人员为在广州市就业的非本市户籍从业人员。

三、医疗保险卡（简称医保卡）

医保卡的正面是医疗保险号，反面是登记号（身份证号）。

它是参保凭证，职工医保参保人还可凭卡支配个人账户金额。

在为参保人办理有关业务时，要认真核查参保人的医保卡和有效身份证明。

凡所有医保文书要求填写的医保卡号都是指医保卡正面19位的号码，填写必须正确、完整。

四、社会保险年度

社会保险年度是指当年的7月1日至次年的6月30日，如2011社保年度为2011年7月1日至2012年6月30日。

居民医保参保人的社会保险年度为当年的9月1日至次年的8月31日。

五、医疗保险“三个目录”

是指基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录范围。

医疗保险基金只能用于支付医疗保险“三个目录”范围内对应的医疗费用。

除门特血液透析外，“药品目录”中乙类药品个人先自付比例为5%，“诊疗项目目录”个人先自付比例：

治疗项目10%，检查项目15%，安装人造器官和内置材料20%。

六、统筹基金最高支付限额

定义：

每一社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病及普通门（急）诊基本医疗费用的累计最高限额。

职工医保、灵活就业人员参保人的最高支付限额为上年度本市单位职工年平均工资的6倍，2010社保年度约为27.2万。

外来从业人员最高支付限额为上年度本市单位职工年平均工资的4.8倍。

居民医保参保人的最高支付限额封为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍，2011居民医保年度约为13.6万元。

第二篇参保待遇分述

一、普通门诊

1、待遇范围：

职工、灵活就业人员、外来从业人员参保人、居民医保中的未成年人和在校学生，均可选定1家定点社区卫生服务机构及1家其它定点医疗机构作为选定医院，例如选择我院作为定点医院后，还可再选择我院的山顶社区卫生服务站。

居民医保中的非从业人员和老年居民可选定1家定点社区卫生服务机构。

专科医院如儿童医院、口腔医院等则不受选点限制。

2、待遇标准

参保类别

统筹金支付比例

最高支

付限额

社区卫生服务机构

指定基层医疗机构

广钢医院、

其他医疗机构

在职职工

退休人员

75％

55％

每人每月300元。

当月有效，不滚存、不累计。

灵活就业人员

65％

45％

外来从业人员

居

民

医

保

未成年人、中小学生

80%（只限药费）

50%（只限药费）

老年居民

60%（只限药费）

/

100元/月

非从业人员

/

3、医保门诊处方药量要求：

急性疾病不得超过3天量；一般慢性疾病不得超过7天量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30天量。

二、指定门诊慢性病

1、指定慢性病病种：

可在我院诊断和治疗的病种：

高血压病、糖尿病、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、癫痫。

经三甲医院确诊后，可在我院治疗的病种：

冠心病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、帕金森病。

需到三甲或专科医院确诊、治疗的病种：

心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、精神分裂症，阿尔茨海默氏病、情感性精神病。

2、申办流程：

病人挂号、购买门慢病历（居民医保参保人使用居民医保病历）→主诊医生审核申请人是否符合诊断标准，填写《门诊指定慢性病诊断证明书》→科主任/副主任医师签字→医务科审核盖章→收费处门慢专窗办理录入，打印电子版《诊断证明》，盖专用章后贴于病历对应位置，申请表原件送医务科保存。

3、待遇标准：

（1）、社区卫生服务机构：

统筹基金支付比例85%；

（2）、其他医疗机构如我院：

统筹基金支付比例65%；

最高支付限额：

职工、灵活就业参保人为150元/月，居民参保人为100元/月，不滚存，不累计。

每一个病人最多只能享受3种门慢疾病待遇。

要变更享受待遇的门慢病种，须等原门慢疾病申请确认之后一年。

外来从业人员的待遇标准为职工医保的80%，即以在我院就诊为例，统筹基金支付比例为52%，每月最高支付限额为120元。

三、住院

（一）、参保人住院须知

♦住院处为参保病人办理住院时，应核对参保人的医保卡和有效身份证件，并在医保信息系统中查询核对其个人资料、缴费情况无误后方能办理入院手续。

♦急诊入院或由于意识不清等情况不能当场出示医保卡、有效身份证件的，应嘱参保人亲属在3个工作日内补办示证手续，否则不能进入医保系统，住院费用由参保人自负。

♦不得将不符合住院条件的参保人员收入院，也不能拒收符合住院条件的参保人员。

♦及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，参保人员拒绝出院的，自通知其出院次日起，停止记帐，发生的费用由个人自负，并及时将有关情况报告医务科。

♦严格遵守“三大目录”有关规定，属于个人自费的药品、诊疗项目及服务设施须经病人或家属签字同意。

CT、彩超等特殊检查须由家属签字同意或在病历上记录检查原因、检查结果。

♦出院带药不超过7日，应使用专用处方。

（二）、起付标准和共付段标准

参保类型

起付标准（医院等级）

共付段基金支付（医院等级）

一级

二级

一级

二级

职

工

医

保

退休

280元

560元

93%

89.5%

在职

400元

800元

90%

85%

灵活就业人员

400

800

90%

85%

外来从业人员

200

400

72%

68%

居民医保

未成年人及在校生

120元

240元

85%

75%

非从业人员

400元

800元

75%

65%

老年居民

280元

560元

※居民医保参保人连续2年及以上参保缴费的，共付段基金支付比例增加5%。

※外来从业人员的住院起付线为职工的50%，共付段基金支付比例为职工的80%。

（三）、住院床位费

●普通病房床位费限额：

每床日33.3元。

●监护室床位费限额：

每床日63元。

●门（急）诊留观床位费：

每床日9.00元。

超出上述标准的床位费用由参保人自负。

（四）、月度住院总体平均自费率：

一甲医院不超过5%，二甲医院不超过10％。

（五）、费用结算

1、我院2011社保年度人次平均费用定额结算标准为6000元，北郊分院为4000元。

2、住院连续治疗超过90天的，每90天按一个住院人次计算，90天后参保人需要多支付一次起付线。

3、大额结算：

超过4倍平均费用定额者，超出部份按服务项目进行年终清算，4倍平均费用定额内的费用，只按一个定额人次对我院进行结算。

4、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留观的医疗费并入住院费用结算。

5、跨医保年度住院、进行有关门诊特定项目治疗的，上年度发生的医疗费用转到本年度结算。

（六）、转院

1、转院要求

因本院技术和设备条件所限不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转院手续。

本院有能力诊治，因患方个人意愿而要求到其它医院的，不予办理转院手续，主诊医生须在病历做好相关记载，以备医保中心检查。

2、转院手续办理程序：

◆主诊医生填写《转院申请表》，副主任医师以上人员或科主任签名，医务科审核盖章。

◆住院处进行在线申报，将信息传输到转入医院。

◆转入医院进行在线应答，并将意见传输到医保。

◆医保进行审批，并通过医保信息系统将审批结果回复转入、转出医院。

◆住院处为病人办理出院结算，打印审批后的《转院申请表》交财务科，申请表原件送医务科存档备查。

◆急、危重和传染病病例可先转院，5个工作日内补办转院手续。

3、费用结算

◆转出或转入的医疗费用，超过定额70%以上的，医保按一个住院定额人次与医院结算。

低于70%的，按服务项目结算。

◆转入医院起付标准高于转出医院的，补交起付标准费用差额，否则不需另付起付标准费用。

（六）、十五天内同一疾病二次返院

1、要求：

参保人员因病情需要，在出院后15日内因同一疾病再次住院的，应当向医保局提出申请。

2、办理程序

◆主诊医生填写《二次返院申请表》，副主任医师以上人员或科主任签名，医务科审核盖章，

◆住院处在线申报，

◆医保中心在线审批

◆住院处打印已有确认信息的申请表交财务科，申请表原件送医务科存档备查。

3、费用结算：

经医保审核同意的二次返院，其医疗费用按一个定额人次结算，医保审核不同意的，发生费用并入上一次住院结算。

四、门诊特定项目

1、门诊特定项目的范围

急诊留观；恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗；尿毒症透析；家庭病床；肾移植手术后的抗排异治疗；血友病的门诊治疗；慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素治疗等。

我院目前能进行申办的是前3种。

2、门诊特定项目的申办

急诊留观不需要申请，每一个社保年度重新交纳一次起付线。

恶性肿瘤化、放疗、尿毒症透析治疗均需办理申请手续，申请有效期为一年。

申办流程：

主诊医生填写《门诊特定项目申请表》→科主任签字→医务科审核盖章→病人到医院收费处专窗，收费处人员将申请录入医保信息系统，打印已显示审批结果的《申请表》一式两份，一份交申请人，一份交财务科；原件送医务科保存。

透析门特申请尚须按要求提供有关证明材料，医保局审批通过后，由医务科向参保人发放《透析门特就医凭证》。

透析门特参保人只能选定1家定点医疗机构进行透析治疗，审批有效期内因病情需要变更的，应由申请人提出书面申请，原选定医疗机构加具意见后到医保局办理有关手续。

3、起付线

急诊留观起付标准参照三级定点医疗机构的起付标准。

职工、灵活就业人员、非从业居民为1600元，老年居民为1120元。

未成年人和在校学生为480元，外来从业人员为800元。

恶性肿瘤化、放疗、尿毒症透析不需要交纳起付线。

5、共付段基金支付比例：

与在本院住院的支付比例一致，

6、最高支付限额：

我院可办理的三种门特无每月最高支付限额。

7、参保人进行血液透析治疗发生的基本医疗费用，应当符合《广州市基本医疗保险尿毒症门诊透析治疗药品目录》和《广州市基本医疗保险尿毒症门诊透析治疗诊疗项目》范围。

其中属于乙类的药品及诊疗项目（包括一次性医用材料），参保人员按比例先自付的费用标准调整为零。

7、参保人进行恶性肿瘤放化疗发生的基本医疗费用，应当遵循《门特抗肿瘤治疗药品范围目录》和《门特抗肿瘤辅助治疗药品范围目录》，范围外药物统筹基金不予支付。

8、除急诊留观外，门特疾病治疗过程中不得将床位费纳入医保记帐。

五、补充医疗保险

1、定义

在一个社保年度内，参保人因住院、门特项目治疗发生的基本医疗费用中（不含“三个目录”规定应由个人先自负部分费用），属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付费用，累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。

2、享受对象

退休职工医保参保人均有补充医疗待遇，在职职工、灵活就业人员、外来从业人员自愿参加，居民医保无补充医疗待遇。

3、补充医疗的费用由医保信息系统自动结算。

六、重大疾病医疗补助

1、享受对象

职工、灵活就业人员、外来从业人员。

居民医保参保人无重大疾病医疗补助待遇。

2、待遇

参保人发生的基本医疗费用，年度累计超过统筹基金最高支付限额后，由重大疾病医疗补助金按下列标准支付：

1、住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重