长沙第三方患者满意度调查公司-湖南奥思卓市场研究咨询有限公司-门诊病人满意度调查问卷Word文件下载.doc

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A1.门诊时间：

年月日。

A2.性别：

□男□女

A3.年龄：

□＜18岁□18～25岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□61岁～

A4.婚姻状况：

□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它

A5.职业：

□工人□农民/农民工□公务员□事业单位人员

□专业技术人员□企业职员□个体工商户□军人

□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他

A6文化程度：

□研究生□本科、大专□中专、中技、高中□初中

□小学□其他

A7.住地：

□城镇□乡村

A8.付费类别：

□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险

□自费□其它（请写出）

第二部分就医背景

A9.您是否是第一次来这家医院看病？

□是□否

如果否，大约是第几次？

________次

A10.您家庭的人平均年收入：

□＞15000元□15000～12000□11999～9000

□8999～6000□＜6000

A11.您是否给过医务人员额外报酬？

□是□否

如果是，以何种方式（可选择多项）？

□送红包□送礼物□请吃饭□送购物卡其它（请写出）

A12.您选择该院就医的最主要原因（最多选三项）：

□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利

□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美

□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人

□其它

对医疗服务的满意度（问卷B）

所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容。

一、医院环境设施

B1

您对门诊（候诊区、诊室）的舒适情况

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

B2

您对门诊（候诊区、诊室）的安全情况

B3

您对门诊（候诊区、诊室）的卫生情况

B4

您对门诊（候诊区、诊室）的空调情况

B5

您对门诊隐秘性（保护病人的隐私情况）

B6

您对医院的指示牌和门牌

二、工作人员的服务态度

B7

您对门诊收费室人员的服务态度

B8

您对诊室医生的服务态度

B9

您对分诊护士的服务态度

B10

您对检验科工作人员的服务态度

B11

您对中心实验室工作人员的服务态度

B12

您对放射科X光照片组工作人员的服务态度

B13

您对放射科CT室工作人员的服务态度

B14

您对放射科磁共振室工作人员的服务态度

B15

您对B超室工作人员的服务态度

B16

您对心电图室工作人员的服务态度

B17

您对肌电图室工作人员的服务态度

B18

您对脑电图室工作人员的服务态度

B19

您对脑血流图室工作人员的服务态度

B20

您对消化内镜中心（胃镜室、肠镜室）工作人员的服务态度

B21

您对病理科工作人员的服务态度

B22

您对核医学科工作人员的服务态度

B23

您对门诊药房工作人员的服务态度

B24

您对门诊卫生员的服务态度

B25

您对导医导诊人员的服务态度

B26

您对食堂工作人员的服务态度

B27

您对电梯工的服务态度

三、等待时间方面

B28

您对等待挂号的时间

B29

您对等待看病的时间

B30

您对等待检查的时间

B31

您对等待检查结果的时间

B32

您对等待手术的时间

四、医疗过程

B33

您对医师倾听病人病情的耐心程度

B34

您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度

B35

您对医师的医疗技术水平

B36

您对医师的治疗效果

B37

您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见

B38

您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度

B39

您对医护人员解释所有检查结果的详细程度

B40

当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度

B41

您对医护人员在诊察时尊重病人的隐私

B42

您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度

B43

您对护士的抽血技术

B44

您对护士的打针（肌注、静脉滴注）技术

1．很不满意2.不满意3.一般4.