地中海贫血26457文档格式.docx

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头大、眼距增宽、马鞍鼻、前额突出、两颊突出，其典型的表现是臀状头，长骨可骨折。

骨骼改变是骨髓造血功能亢进、骨髓胜变宽、皮质变薄所致。

少数患者在肋骨及脊椎之间发生胸腔肿块，亦可见胆石症、下肢溃疡。

常见并发症有急性心包炎、继发性脾功能亢进、继发性血色病。

（2）中间型：

轻度至中度贫血，患者大多可存活至成年。

　　（3）轻型：

轻度贫血或无症状，一般在调查家族史时发现。

病因和发病机制

　　本病是由于珠蛋白基因的缺失或点突变所致。

组成珠蛋白的肽链有4种，即α、β、γ、δ链，分别由其相应的基因编码，这些基因的缺失或点突变可造成各种肽链的合成障碍，致

使血红蛋白的组分改变。

通常将地中海贫血分为α、β、δβ和δ等4种类型，其中以β和α地中海贫血较为常见。

　　1.β地中海贫血人类β珠蛋白基因簇位于11p15.5。

β地中海贫血（简称β地贫）的发生主要是由于基因的点突变，少数为基因缺失。

基因缺失和有些点突变可致β链的生成完全受抑制，称为β0地贫；

有些点突变使β链的生成部分受抑制，则称为β＋地贫。

　　β地贫基因突变较多，迄今已发现的突变点达100多种，国内已发现28种。

其中常见的突变有6种：

①β41-42（-TCTT），约占45%；

②IVS-Ⅱ654（C→T），约占24%；

③β17（A→T）；

约占14%；

④TATA盒-28（A→T），约占9%；

⑤β71-72（+A）,约占2%；

⑥β26（G→A），即HbE26，约占2％。

　　重型β地贫是β0或β＋地贫的纯合子或β0与β+地贫双重杂合子，因β链生成完全或几乎完全受到抑制，以致含有β链的HbA合成减少或消失，而多余的α链则与γ链结合而成为HbF（a2γ2），使HbF明显增加。

由于HbF的氧亲合力高，致患者组织缺氧。

过剩的α链沉积于幼红细胞和红细胞中，形成α链包涵体附着于红细胞膜上而使其变僵硬，在骨髓内大多被破坏而导致“无效造血”。

部分含有包涵体的红细胞虽能成熟并被释放至外周血，但当它们通过微循环时就容易被破坏；

这种包涵体还影响红细胞膜的通透性，从而导致红细胞的寿命缩短。

由于以上原因，患儿在临床上呈慢性溶血性贫血。

贫血和缺氧刺激红细胞生成素的分泌量增加，促使骨髓增加造血，因而引起骨骼的改变。

贫血使肠道对铁的吸收增加，加上在治疗过程中的反复输血，使铁在组织中大量贮存，导致含铁血黄素沉着症。

　　轻型地贫是β0或β+地贫的杂合子状态，β链的合成仅轻度减少，故其病理生理改变极轻微。

中间型β地贫是一些β+地贫的双重杂合子和某些地贫的变异型的纯合子，或两种不同变异型珠蛋白生成障碍性贫血的双重杂合子状态，其病理生理改变介于重型和轻型之间。

　　2.α地中海贫血人类α珠蛋白基因簇位于16Pter-p13.3。

每条染色体各有2个α珠蛋基因，一对染色体共有4个α珠蛋白基因。

大多数α地中海贫血（简称α地贫）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少数由基因点突变造成。

若仅是一条染色体上的一个α基因缺失或缺陷，则α链的合成部分受抑制，称为α+地贫；

若每一条染色体上的2个α基因均缺失或缺陷，称为α0地贫。

　　重型α地贫是α0地贫的纯合子状态，其4个α珠蛋白基因均缺失或缺陷，以致完全无α链生成，因而含有α链的HhA、HbA2和HbF的合成均减少。

患者在胎儿期即发生大量γ链合成γ4（HbBart'

s）。

HbBart'

s对氧的亲合力极高，造成组织缺氧而引起胎儿水肿综合征。

中间型和α地贫是α0和α+地贫的杂合子状态，是由3个α珠蛋白基因缺失或缺陷所造成，患者仅能合成少量α链，其多余的β链即合成HbH（β4）。

HbH对氧亲合力较高，又是一种不稳定血红蛋白，容易在红细胞内变性沉淀而形成包涵体，造成红细胞膜僵硬而使红细胞寿命缩短。

　　轻型α地贫是α+地贫纯合子或α0地贫杂合子状态，它仅有2个α珠蛋白基因缺失或缺陷，故有相当数量的α链合成，病理生理改变轻微。

静止型α地贫是α+地贫杂合子状态，它仅有一个α基因缺失或缺陷，α链的合成略为减少，病理生理改变非常轻微。

编辑本段β地中海贫血

　　根据病情轻重的不同，分为以下3型。

　　1.重型又称Cooley贫血。

患儿出生时无症状，至3～12个月开始发病，呈慢性进行性贫血，面色苍白，肝脾大，发育不良，常有轻度黄疽，症状随年龄增长而日益明显。

由于骨髓代偿性增生导致骨骼变大、髓腔增宽，先发生于掌骨，以后为长骨和肋骨；

1岁后颅骨改变明显，表现为头颅变大、额部隆起、颧高、鼻梁塌陷，两眼距增宽，形成地中海贫血特殊面容。

患儿常并发气管炎或肺炎。

当并发含铁血黄素沉着症时，因过多的铁沉着于心肌和其它脏器如肝、胰腺、脑垂体等而引起该脏器损害的相应症状，其中最严重的是心力衰竭，它是贫血和铁沉着造成心肌损害的结果，是导致患儿死亡的重要原因之一。

本病如不治疗，多于5岁前死亡。

　　实验室检查：

外周血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，中央浅染

检查

区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪-周氏小体等；

网织红细胞正常或增高。

骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。

红细胞渗透脆性明显减低。

HbF含量明显增高，大多＞0.40，这是诊断重型β地贫的重要依据。

颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。

　　2.轻型患者无症状或轻度贫血，脾不大或轻度大。

病程经过良好，能存活至老年。

本病易被忽略，多在重型患者家族调查时被发现。

成熟红细胞有轻度形态改变，红细胞渗透脆胜正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量增高（0.035～0.060），这是本型的特点。

HbF含量正常。

　　3.中间型多于幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，中度贫血，脾脏轻或中度大，黄疽可有可无，骨骼改变较轻。

外周血象和骨髓象的改变如重型，红细胞渗透脆性减低，HbF含量约为0.40～0.80,HbA2含量正常或增高。

编辑本段α地中海贫血

　　1．静止型患者无症状。

红细胞形态正常，出生时脐带血中HbBart'

s含量为0.01～0.02，但3个月后即消失。

　　2．轻型患者无症状。

红细胞形态有轻度改变，如大小不等、中央浅染、异形等；

红纽胞渗透脆性降低；

变性珠蛋白小体阳性；

HbA2和HbF含量正常或稍低。

患儿脐血HbBart'

s含量为0.034～0.140，于生后6个月时完全消失。

　　3．中间型又称血红蛋白H病。

此型临床表现差异较大，出现贫血的时间和贫血轻重不一。

大多在婴儿期以后逐渐出现贫血、疲乏无力、肝脾大、轻度黄疽；

年龄较大患者可出现类似重型β地贫的特殊面容。

合并呼吸道感染或服用氧化性药物、抗疟药物等可诱发急性溶血而加重贫血，甚至发生溶血危象。

外周血象和骨髓象的改变类似重型β地贫；

红细胞渗透脆性减低；

HbA2及HbF含量正常。

出生时血液中含有约0.25HbBart'

s及少量HbH；

随年龄增长，HbH逐渐取代HbBart'

s，其含量约为0.024～0.44。

包涵体生成试验阳性。

　　4．重型又称HbBart'

s胎儿水肿综合征。

胎儿常于30～40周时流产、死胎或娩出后半小时内死亡，胎儿呈重度贫血、黄疽、水肿、肝脾肿大、腹水、胸水。

胎盘巨大且质脆。

外周血成熟红细胞形态改变如重型β地贫，有核红细胞和网织红细胞明显增高。

血红蛋白中几乎全是HbBart'

s或同时有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF。

编辑本段诊断与鉴别诊断

　　根据临床特点和实验室检查，结合阳性家族史，一般可作出诊断。

有条件时、可作基因诊断。

本病须与下列疾病鉴别。

　　1．缺铁性贫血轻型地中海贫血的临床表现和红细胞的形态改变与

缺铁性贫血有相似之处，故易被误诊。

但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原叶琳升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。

　　2．传染性肝炎或肝硬化因HbH病贫血较轻，还伴有肝脾肿大、黄疽，少数病例还可有肝功能损害，故易被误诊为黄疽型肝炎或肝硬化。

但通过病史询问、家族调查以及红细胞形态观察、血红蛋白电泳检查即可鉴别。

编辑本段治疗

　　轻型地贫无需特殊治疗。

中间型和重型地贫应采取下列一种或数种方法给予治疗。

　　1.一般治疗注意休息和营养，积极预防感染。

适当补充叶酸和维生素E。

　　2.输血和去铁治疗此法在目前仍是重要治疗方法之一。

　　红细胞输注少量输注法仅适用于中间型α和β地贫，不主张用于重型β地贫。

对于重型β地贫应从早期开始给予中、高量输血，以使患儿生长发育接近正常和防止骨骼病变。

其方法是：

先反复输注浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120～150g/L；

然后每隔2～4周输注浓缩红细胞10～15ml/kg，使血红蛋白含量维持在90～105g/L以上。

但本法容易导致含铁血黄素沉着症，故应同时给予铁鳌合剂治疗。

　　3．铁鳌合剂常用去铁胺（deferoxamine），可以增加铁从尿液和粪便排出，但不能阻止胃肠道对铁的吸收。

通常在规则输注红细胞1年或10～20单位后进行铁负荷评估，如有铁超负荷（例如SF>

1000μg/L）、则开始应用铁鳌合剂。

去铁胺每日25~50mg/kg，每晚1次连续皮下注射12小时，或加入等渗葡萄糖液中静滴8～12小时；

每周5～7天，长期应用。

或加入红细胞悬液中缓慢输注。

去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，长期使角偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。

维生素C与鳌合剂联合应用可加强去铁胺从尿中排铁的作用，剂量为200rng/日。

阿胶是我国传统的补血配方，乳酸亚铁是很好的二价补铁制剂，市场上很多补血产品将它们单独作为配方来用。

而铁之缘片是将乳酸亚铁、阿胶和蛋白锌都作为功效成分，补铁、生血加营养三效合一，能更好的预防和改善贫血，增强人体免疫力。

　　4.脾切除脾切除对血红查白H病和中间型β地贫的疗效较好，对重型β地贫效果差。

脾切除可致免疫功能减弱，应在5～6岁以后施行并严格掌握适应证。

　　5.造血干细胞移植异基因造血干细胞移植是目前能根治重型β地贫的方法。

如有HLA相配的造血干细胞供者，;

应作为治疗重型β地贫的首选方法。

　　6.基因活化治疗应用化学药物可增加γ基因表达或减少α基因表达，以改善β地贫的状，已用于临床的药物有经基脲、5-氮杂胞苷（5～AZC）、阿糖胞苷、马利兰、异烟肼等，目前正在探索之中。

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编辑本段最常遭遇的问题