提高出院病案7天回收率PDCA持续改进方案.doc

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提高出院病历7天回收率

一、现状调查

时限：

2014年第一季度全院各科室出院病历7天回收率情况

数据来源：

病案室病历回收登记

回收率=第一季度出院病历7天内回收总数/第一季度总出院病历数

调查结果：

1、2014年第一季度全院各科室7天回收统计

科室

7天回收率

内科

66.87%

重症监护病房

93.1%

爱婴区

83.33%

产前区

77.87%

外一科

54.34%

外二科

82.73%

全院平均值

72.68%

2、各科室医生7天回收统计

科室

姓名

7天内回收率

内科

朱建强

22.92%

卢桂贤

33.33%

张伟峰

36.77%

骆超峰

81.21%

覃守海

93.06%

黄雨晴

96%

黎丽丹

100%

陈迁

100%

重症医学科

梁叠锋

87.5%

黄健增

91.7%

关国宏

100%

马永亮

100%

妇产科

龙昱同

37.5%

庄丽莉

64.18%

陈婉辉

86.31%

易慧幸

86.32%

王玲

96.58%

区小燕

100%

外一科

何秉嘉

37.84%

龙文君

40.91%

陈卓坚

86.67%

周云

90.48%

陈卫政

100%

夏如根

100%

外二科

徐冠超

77.78%

刘健秋

86.36%

冯铭生

95.24%

宋骁雄

100%

陈学袖

100%

二、根本性原因分析：

1、召开头脑风暴会议

时间：

2014年4月25日

地点：

行政楼四楼会议室

参加人员：

覃守海、关国宏、夏如根、文伟、钟义洋、蒋仲霞、易慧幸、莫少琼、樊月玲

万薇、梁敏仪、伍丽霞、麦凤英、朱建强、卢桂贤、张伟峰、龙昱同、庄丽莉

何秉嘉、龙文君

2、收集、汇总、分析出院病历7天回收率低的原因，做出鱼骨图。

管理

制度

管理层监督不足

处罚制度执行力不强

病案室催交力度不足

出院病历7天回收率低

科室监管不到位

制度落实不到位

上级医生休息延误签审病历时间

医务人员未养成按时上交病历习惯

医生少工作忙，没时间写病历

病程记录书写不及时

科室值班安排延误病历的整理

护士质控病历时间长

人员

环境

三、调查确认主要原因

1、医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导致上交病历延迟；

2、患者出院后，病历首先在护士手里进行护理病历质控，拖延时间长，交到医生手里导致整理不及时；

3、医生或上级医生值班、补休、休息，有2-3天时间不在医院，无法签审病历，导致上交病历延迟；

4、病案室回收监督不严，发现延迟无及时催交，或催交无效未及时报告医务科，造成姑息纵容；

5、医院制定有病历延迟上交处罚制度，但执行不严。

四、制定目标

2014年7月前将出院病历7天回收率提高至95%以上。

出院病历7天回收率=出院病历7天内回收总数/总出院病历数

数据收集频率：

每月统计

全院目前基线值：

72.68%。

五、小组成员及分工：

组长：

赖晓红

秘书：

黎健怡

组员：

甘雨平、黄钰华、张毅伦

六、措施：

1、主要存在问题及解决方案

主要存在问题

解决方案

措施

备注

未及时书写病程记录

定期抽查与督导

1、由质控科甘雨平负责，每周抽查科室运行病历病程记录及时完成情况；

2、每月针对问题比较大的科室，在科室召开质量与安全管理例会上进行科室专项培训。

护士质控时间长

限时完成

护士出院当天完成护理病历质控交主管医生

上级医生或科主任休息无法及时签审病历

严格把关质控后替代签审

上级医生或科主任任何一方休息时，由在岗的上级医生或科主任代替审核，加盖签章。

各级医生配备个人签章；代替签章医生须对病历质量负责

病案室回收、催交工作不落实

指定专人负责，落实定期回收及催交制度

1、病案室指定张毅伦负责，按照病历回收登记本填写要求，做好每月病历回收登记；

2、落实出院3天、7天病历催交，并做好催交记录；

3、每月7人前交病案室负责人黄玉华进行数据统计；

4、病案室黄钰华负责，每月10日前做好上月出院病历回收数据统计，交医务科质控秘书黎健怡。

5、黎健怡每月15日前负责做好月度质控小结，交质控科甘雨平。

1、制定《出院病历回收登记表》；

2、制定《病历回收催交制度》；

3、制定《出院病历回收统计表》

处罚制度执行不严

重新审定《处罚制度》的可操作性，并严格执行

1、质控科甘雨平负责，每月20日前收集违规信息，按照本院《医院管理细则》的病历延迟上交处罚规定，汇总上报分管院长审批，交财务科；

2、财务科在次月按照处罚决定，对当事人进行经济处罚。

1、病案室张毅伦负责使用病历回收登记本，做好每月病历回收登记；每月7日前将上月病历回收登记以EX表格上交病案室黄钰华进行数据统计

附（病历回收登记表）

2、病案室黄钰华负责，每月10日前做好上月出院病历回收数据统计，交医务科黎健怡

附（统计表）

3、医务科黎健怡负责，每月15日前做好上月出院病历回收总结报告质控组长，对违规当事人按照本院《医院管理细则》有关制度进行扣罚。

4、财务科每月10日前完成上月违规扣罚。

5、督导计划：

在项目执行过程中，医务科甘雨平

七、效果评价（前后对比，用曲线图或柱状图表现）（医院整体情况对比、科室对比）

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