提高出院病案7天回收率PDCA持续改进方案.doc

1、提高出院病历7天回收率一、 现状调查时限：2014年第一季度全院各科室出院病历7天回收率情况数据来源：病案室病历回收登记回收率=第一季度出院病历7天内回收总数/ 第一季度总出院病历数调查结果：1、2014年第一季度全院各科室7天回收统计科室7天回收率内科66.87%重症监护病房93.1%爱婴区83.33%产前区77.87%外一科54.34%外二科82.73%全院平均值72.68%2、各科室医生7天回收统计科室姓名7天内回收率内科朱建强22.92%卢桂贤33.33%张伟峰36.77%骆超峰81.21%覃守海93.06%黄雨晴96%黎丽丹100%陈迁100%重症医学科梁叠锋87.5%黄健增91.7

2、%关国宏100%马永亮100%妇产科龙昱同37.5%庄丽莉64.18%陈婉辉86.31%易慧幸86.32%王玲96.58%区小燕100%外一科何秉嘉37.84%龙文君40.91%陈卓坚86.67%周云90.48%陈卫政100%夏如根100%外二科徐冠超77.78%刘健秋86.36%冯铭生95.24%宋骁雄100%陈学袖100%二、根本性原因分析：1、召开头脑风暴会议时间：2014年4月25日地点：行政楼四楼会议室参加人员：覃守海、关国宏、夏如根、文 伟、钟义洋、蒋仲霞、易慧幸、莫少琼、樊月玲万 薇、梁敏仪、伍丽霞、麦凤英、朱建强、卢桂贤、张伟峰、龙昱同、庄丽莉何秉嘉、龙文君2、收集、汇总、分析

3、出院病历7天回收率低的原因，做出鱼骨图。管理制度管理层监督不足处罚制度执行力不强病案室催交力度不足出院病历7天回收率低科室监管不到位制度落实不到位上级医生休息延误签审病历时间医务人员未养成按时上交病历习惯医生少工作忙，没时间写病历病程记录书写不及时科室值班安排延误病历的整理护士质控病历时间长人员环境三、调查确认主要原因1、医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导致上交病历延迟；2、患者出院后，病历首先在护士手里进行护理病历质控，拖延时间长，交到医生手里导致整理不及时；3、医生或上级医生值班、补休、休息，有2-3天时间不在医院，无法签审病历，导致上交病历延迟；4、病案室回

4、收监督不严，发现延迟无及时催交，或催交无效未及时报告医务科，造成姑息纵容；5、医院制定有病历延迟上交处罚制度，但执行不严。四、制定目标2014年7月前将出院病历7天回收率提高至95%以上。出院病历7天回收率=出院病历7天内回收总数/总出院病历数数据收集频率：每月统计全院目前基线值：72.68%。五、小组成员及分工：组长：赖晓红秘书：黎健怡组员：甘雨平、黄钰华、张毅伦六、措施：1、主要存在问题及解决方案主要存在问题解决方案措施备注未及时书写病程记录定期抽查与督导1、由质控科甘雨平负责，每周抽查科室运行病历病程记录及时完成情况； 2、每月针对问题比较大的科室，在科室召开质量与安全管理例会上进行科室

5、专项培训。护士质控时间长限时完成护士出院当天完成护理病历质控交主管医生上级医生或科主任休息无法及时签审病历严格把关质控后替代签审上级医生或科主任任何一方休息时，由在岗的上级医生或科主任代替审核，加盖签章。各级医生配备个人签章；代替签章医生须对病历质量负责病案室回收、催交工作不落实指定专人负责，落实定期回收及催交制度1、病案室指定张毅伦负责，按照病历回收登记本填写要求，做好每月病历回收登记；2、落实出院3天、7天病历催交，并做好催交记录；3、每月7人前交病案室负责人黄玉华进行数据统计；4、病案室黄钰华负责，每月10日前做好上月出院病历回收数据统计，交医务科质控秘书黎健怡。5、黎健怡每月15日前负

6、责做好月度质控小结，交质控科甘雨平。1、制定出院病历回收登记表；2、制定病历回收催交制度；3、制定出院病历回收统计表处罚制度执行不严重新审定处罚制度的可操作性，并严格执行1、质控科甘雨平负责，每月20日前收集违规信息，按照本院医院管理细则的病历延迟上交处罚规定，汇总上报分管院长审批，交财务科；2、财务科在次月按照处罚决定，对当事人进行经济处罚。1、病案室张毅伦负责使用病历回收登记本，做好每月病历回收登记；每月7日前将上月病历回收登记以EX表格上交病案室黄钰华进行数据统计附（病历回收登记表）2、病案室黄钰华负责，每月10日前做好上月出院病历回收数据统计，交医务科黎健怡附（统计表）3、医务科黎健怡负责，每月15日前做好上月出院病历回收总结报告质控组长，对违规当事人按照本院医院管理细则有关制度进行扣罚。4、财务科每月10日前完成上月违规扣罚。5、督导计划：在项目执行过程中，医务科甘雨平七、效果评价（前后对比，用曲线图或柱状图表现）（医院整体情况对比、科室对比）4