虚假案件调查处理操作细则PPT资料.ppt

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,（六）理赔人员未切实掌握车险条款、车险条款解释，未正确使用免责条款（例如，机械事故或正常使用损坏，按保险事故处理；

损失扩大部分，未剔除等等）。

（七）非盗抢车事件，报称盗抢（需公安刑侦部门介入）。

（八）套牌车出险，即“真车”正常保险，在套牌车出险后，用真车保险手续申请保险理赔，骗取车辆保险理赔金。

（九）伪造虚假的公安交巡警部门交通事故责任认定书，或者向交巡警隐瞒事实真相，骗取警方的事故证明，从而达到骗取赔款的目的。

（十）交通事故发生后，隐瞒无证驾车或酒后驾车等违法行为，或由他人顶替违法驾驶员，以规避保险条款中相对应的责任免除。

（十一）同一台车辆在多家保险公司同时进行投保，对发生的同一起伪造的交通事故，向几家保险公司分别报案要求理赔。

（十二）利用二手名牌车辆，购买高额的车辆保险，换上旧的部件或者已经作废不能再用的部件，然后在路上故意违章撞车，自己负全责，向保险公司索赔。

（十三）同一被保险人（代理人、修理厂）有规律地领取赔款。

（十四）赔款资金流向过于集中的账户，尤其具有一定规律，有一定集中度的要集中审核。

（十五）单方事故，多次出险，且无充分有效证明的，对其保单项下的事故要严格审核。

（十六）发生在偏远地区、人迹罕至的单方事故。

（十七）火烧车的起火部位不在碰撞中易起火的部位，或有多个起火点；

火势偏大，燃烧迅速，有使用引火剂的嫌疑。

或火烧车上缺少应有的、价值比较高的配件和物品或明显拆除一些价值较高的加装件的痕迹，如音响、CD机、功放。

三审核有虚假嫌疑案件采取的方法,

（一）通过易保系统审核理赔案件，通过上传的单证以及系统中案件的一些信息，分析案件存在的疑点，并对问题案件进行标记，将疑点问题记录在案；

（二）调取问题案件的卷宗并分析案件，通过翻阅案件卷宗材料进一步分析疑点问题；

（三）对通过易保系统或通过翻阅案件卷宗材料发现有虚假嫌疑的案件，如成功拒赔还需补充其他相关证据的，还要到事故现场、事故处理机关、事故涉及的相关人员等处调查取证。

四虚假嫌疑案件的表现形式、对应判断点及审核要点,

（一）需审核案件中的基本信息

（二）标的身份确认需审核的信息（三）标的车合规性的确认需审核的信息（四）可保利益的确认需审核的信息（五）驾驶员信息的确认（六）审核案件中相关单证资料及事故照片，确认事故真实性、损失真实性及损失的合理性需审核的信息（七）标的车损失确认需审核的信息（八）三者车物身份确认需审核的信息（九）审核赔偿金额计算是否准确需查看的信息,

（一）需审核案件中的基本信息,1、出险时间：

从出险时间上可以发现以下几类虚假案件：

a、实际出险时间早于或晚于保单生效时间，一般对出险日期在保单生效后15天内或保单止期前15内的案件要重点审核；

b、客户错过了及时报案时间，一段时间后以当时时间报案；

c、客户将不属于赔偿责任的事故，编造出险时间和出险原因，重新报案索取赔偿。

以上几类案件通过审核报案抄单、索赔申请书、查勘报告、事故证明、事故现场及损失照片确认以上材料中出险时间是否一致，如不一致应对此深入调查，了解出险时间不一致的原因；

出险时间距离报案时间如大于48小时，根据条款应视为未及时报案，因未及时报案造成损失无法确定或扩大部分，保险公司不承担赔偿责任；

照片的拍摄日期如果早于报案时间和出险时间应列为有虚假嫌疑案件进行深入调查。

2、出险地点：

在审核案件时，要根据抄单显示的报案信息、查勘照片反映的现场环境、索赔申请书上反映的客户确认的出险地点、事故证明上的的出险地点等信息来确认出险的真实地点。

出险地点在郊区或偏僻的道路上、现场无车辆损失痕迹、出险地点在客户指定的修理厂附近的单方事故、有乱石、路卡、钢材或者形状比较特殊的物体以求碰撞痕迹的吻合的几类出险地点要重点审核。

3、出险经过：

在审核案件时，通过对抄单上报案经过、索赔申请书上的事故经过、查勘报告上的事故经过以及事故证明上的出险经过进行审核，出险经过如发现不一致的地方要对此案重点审核，找出案件中的疑点，同时通过对车损照片或现场照片做碰撞痕迹比照，也可以能够全面、多角度反映碰撞情况以确认事故真实性。

4、被保险人名称着重审核索赔申请书与保单抄件上的被保险人是否一致，个人客户：

索赔申请书上的被保险人填写与保单上的必须一致；

团体客户：

索赔申请书被保险人签章与保单上的被保险人应相符。

如不一致应重点核实保险标是否转让，保险标的转让是否办理批改手续，及什么时间办理的转让批改手续。

保险标的转让未办理变更批改手续，或保险标的已转让变更批改之前的事故都应按拒赔处理。

（二）标的身份确认需审核的信息,1、车牌号保单抄件、车损照片、事故证明及行驶证等上所有车牌号应一致，如有不一致的应上传批单，如没有批单在确认属于录单错误的，应有出单人员的说明；

新车无正式牌照时,出险索赔时需提供临时牌照、临时移动证，重点审核有效期，如过期或超出临时移动证行驶区域则拒赔；

注意对比拍照颜色，多次出险的与以前的事故中拍照进行对比，防止套牌。

2、车架号、发动机号保单抄件、车损照片、及行驶证等上所有车架号或发动机号须完全一致，如有不一致的应上传批单，如没有批单在确认属于录单错误的，应提供出单人员说明；

车架号或发动机号不一致的分为完全不一致和部分不一致，如果只是少了一位或者多了一位，一般属于录单错误，予以认可；

如果车架号或发动机号有多位不一致或者完全不一致的则一定要调查说明情况，并且出批单才予以认可；

涉及车架号完全不同的，涉及车架号或发动机号完全不同的，必须先出批单；

从照片看标的车、三者车的发动机号或车架号的字母数字是否均匀整齐，是否规则，以防止套牌车骗取赔款。

（三）标的车合规性的确认需审核的信息,1、行驶证的发证日期应在出险日期之前，同时保证字体清晰完整，如行驶证的发证日期应在出险日期之后，要审核出险时标的车有无合法的临时号牌或临时移动证。

否则，如保单无关于这方面的约定按拒赔处理。

2、年检有效期应包含出险日期，同时保证字体清晰完整，通过审核上传易保系统的行驶证原件照片或案件中的行驶证正副证复印件，已确认出险日期是否超出年检有效期。

（四）可保利益的确认需审核的信息,主要核实出险时的行驶证车主与保单抄件显示的投保时记录的行驶证车主是否一致，核实索赔人与被保险人的关系，确认标的车是否转卖或转让。

（五）驾驶员信息的确认,1、首先核对报案记录上、索赔申请书、查勘报告、事故证明等上的驾驶员姓名是否一致，如不一致应调查是驾驶员信息填写错误，还是由于出险时标的车驾驶员酒后驾驶或无证驾驶等原因被替换。

2、审核驾驶证的有效性，出险时间应在驾驶证的有效期内；

驾驶员的违章扣分值应低于12分；

驾驶证为A证、B证的需提供体检回执，或驾驶证副证上要有体检记录；

驾驶证的审验不得超过正本的有效期，若超过有效期需提供新证；

04年5月以后看驾证有效期，驾驶的车辆在两种准驾车型之内；

如是特种车辆，需审验国家有关部门核发的操作证；

驾驶营运性客车需提供从业资格证；

军警驾照按其相应准驾车型，按地方驾照审核办法处理。

3、审核确认案中的标的车驾驶员是否是被保险人允许的，如驾驶员未经单位同意开公车出险，或未经被保险人同意私自驾驶标的车出险。

（六）审核案件中相关单证资料及事故照片，确认事故真实性、损失真实性及损失的合理性需审核的信息,1、审核事故的现场照片、事故损失照片，确认车辆损坏痕迹与现场是否相符、标的车与三者车的碰撞痕迹是否相符（包括碰撞高度、碰撞力度、残留颜色、周围环境、以及碰撞的连贯性、合理性）。

2、一些价值较高的零配件，特别是一些旧车上的零部件，要仔细审核是否是本次事故造成，如安全气囊要核对其编码是否正确，气囊颜色显示是否为新打开的，有无污点、血迹等。

3、涉及人伤案件要对医疗费发票、诊断证明、出院小结、伤者及护理人员的误工时间、收入证明、伤残鉴定、户籍证明、抚养人及被抚养人的等资料进行审核，确认各项损失的真实性、合理性。

4、盗抢案件中，审核行驶证车主与被保险人、使用人是否一致，防止监守自盗；

保险起始日期或终止日期，与盗抢时间接近，盗抢险投保金额异常高要仔细审核；

车辆的行驶证、购车发票、购置附加费凭证如随车同时被盗走的要仔细审核。

5、同一标的车多次出险的，通过查看损失照片、损失清单等材料核实本次出险与历史案件中的出险过程或性质、事故部位及损坏配件等是否相似。

6、注意审核行驶证上车辆的发证日期及登记日期，对老龄车过户频繁或一年之内刚过户的、特别是使用时间超过12年的老旧车型（正厂配件价格高昂，配件市场能提供便宜的拆车件）要重点审核是否存在道德风险，核实事故真实性，对一些损失金额较大事故及多次出险的，注意调查标的车是否在其他公司投保，损失金额较大的，比较是否超过标的车出险时的实际价值。

7、提供的单证多处修改，且签字时间比较集中，要核实单证的真实性，如索赔申请书、事故证明等材料。

单证模糊或有明显涂改，证明材料、赔偿收据及其他相关材料，签名应该一致的不一致，应该是不同人员签字的反而一致，影响判断单证有效性、保险责任的确定以及保险损失的确定。

8、审核事故证明、法院出具的判决书或调解书以及仲裁机构出具的裁定书等材料，确认事故责任划分是否合理，被保险人承担的损失是否合理。

9、按非营运性质投保的标的车，要根据行驶证上车辆使用性质、运输合同、查勘报告上记录的标的车出险时的使用性质、以及事故证明、查勘报告、询问笔录上的事故经过的表述，来确认出险时标的车是否营运，如是营运则应按拒赔处理。

10、根据索赔申请书上的客户提供索赔资料时间以及事故结案时间确认是否超过索赔时效。

11、营运性货车要注意审核查勘报告、询问笔录上、货单等，确认标的车出险时是否超载。

（七）标的车损失确认需审核的信息,重点审核以下内容：

1、用与标的车型相同或相近的损坏的车辆配件替换标的车在事故中没有损坏但在理论上可能损坏的配件，对此要仔细查看损坏配件与其他配件的新旧程度是否一致，螺栓、螺孔以及其他安装配件的部位是否有新拆下的痕迹。

2、人为扩大损伤范围、非本次事故损失；

，主要根据报案记录、索赔申请书等材料上的事故经过来确定出险时事故车辆的碰撞位置、碰撞力度，以此来确定可能造成的事故损失。

3、非保险责任损失，主要审核哪些损失是车辆本身故障所造成的损失；

哪些是车辆正常使用过程中零件自然磨损、老化造成的损失；

哪些是使用、维护不当造成的损失；

哪些是损伤发生后没有及时进行维护修理致损失扩大造成的损失。

4、可修复配件，谎称损伤严重，要求更换；

5、未发生事故，用其它车辆损失照片代替，要审核照片日期是否一致或被修改，事故照片是否加工而成，一般重新加工的事故照片模糊且照片里的颜色不一致。

（八）三者车物身份确认需审核的信息,1、看三者车行驶证，确认三者车行驶证车主与被保险人名称是否一致，根据查勘记录及案件中的其他资料确认三者财产的所有人或管理人是否与被保险人一致，对于三者车或物和被保险人属于同一被保险人的，按照保险条款不赔三者，标的车按责赔付车损险；

2、车辆的被保险人或者三者车主与在企业内出险的名称相近或者相同的，要核对两者的所有人是否为同一人；

3、查看三