医疗质量与安全教育记录Word格式文档下载.docx

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一月份医疗质量与安全教育培训记录

时间

2015.1.15

地点

医生办公室

主持人

高同林

参加人员签到：

主要内容：

抗菌药物的合理应用

（1）

一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。

严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

二、严格执行抗菌药物分级管理制度

医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。

四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。

医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；

要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

二月份医疗质量与安全教育培训记录

2015.2.10

抗菌药物的合理应用

（2）

常见手术预防用抗菌药物表

手术名称

抗菌药物选择

颅脑手术

第一、二代头孢菌素；

头孢曲松

颈部外科（含甲状腺）手术

第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口的大手术

第一代头孢菌素，可加用甲硝唑

乳腺手术

周围血管外科手术

第一、二代头孢菌素

腹外疝手术

胃十二指肠手术

阑尾手术

第二代头孢菌素或头孢噻肟；

可加用甲硝唑

结、直肠手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；

肝胆系统手术

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

胸外科手术（食管、肺）

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

心脏大血管手术

泌尿外科手术

第一、二代头孢菌素，环丙沙星

一般骨科手术

应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）

妇科手术

第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；

涉及阴道时可加用甲硝唑

剖宫产

第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）

注：

1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。

2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：

头孢唑啉1-2g；

头孢拉定1-2g；

头孢呋辛1.5g；

头孢曲松1-2g；

甲硝唑0.5g。

3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。

必要时可联合使用。

4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

三月份医疗质量与安全教育培训记录

2015.3.11

医疗质量管理

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。

院长是医疗质量管理的第一责任人。

医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

四月份医疗质量与安全教育培训记录

2015.4.10

地点

危急值管理制度

1、定义

“危急值”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，如果迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2、报告范围

1.心电检查

1.1急性心肌梗死。

1.2严重及恶性心律失常包括：

心室扑动、颤动；

室性心动过速；

多源性、RonT型室性早搏；

频发室性早搏并Q-T间期延长；

预激综合征伴快速心室率心房颤动；

二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；

快频率的窦性心动过速（>

180次/分）以及显著的窦性心动过缓（<

40次/分）；

窦性停搏（>

3秒）或窦性静止（>

3秒），24h动态心电图停搏（>

5秒）。

2.放射检查（MR、CT、X线）

2.1中枢神经系统包括：

严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

硬膜下/外血肿急性期；

脑疝、急性脑积水；

颅内急性大面积梗死（范围达到二个脑叶或全脑干范围或以上）；

脑出血>

30ml。

2.2骨关节系统包括：

脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；

椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊；

骨盆环形骨折；

胸外科多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及（或）液气胸。

2.3呼吸系统：

气管、支气管异物；

液气胸>

2/3，尤其是张力性气胸；

肺栓塞、肺梗死。

2.4循环系统包括：

心包填塞、纵膈摆动；

急性主动脉夹层动脉瘤；

动脉瘤破裂出血。

2.5消化系统包括：

消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）;

急性出血坏死性胰腺炎；

肝脾胰肾等腹腔脏器出血；

腹膜后血肿。

3.内镜检查

3.1食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/活动性出血。

3.2胃血管畸形、消化溃疡引起消化道出血。

3.3巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。

3.4上消化道异物（引起穿孔、出血）。

4.超声检查

4.1夹层动脉瘤

4.2盆腹腔出血

4.3内脏破裂

4.4大量心包积液，有心包填塞

4.5急性动脉血栓

5.检验检查

项目名称

警戒值范围

单位

备注

低值

高值

电解质

钾

2.5

6.5

mmol/L

血浆

钠

110

155

氯

75

120

钙

1.5儿科：

1.75

3.4

血液生化项目

葡萄糖

2.8新生儿：

2.2

55.5

胆红素（新生儿）

--

307.8

umol/L

肌酐

880（急）

二氧化碳分压

13

33

mmHg

动脉血

氧分压

40

-

血常规（血液科复查标本除外）

血红蛋白浓度

成人：

50新生儿：

60

200新生儿：

220

g/L

全血

白细胞计数

0.5

50

*109/L

血小板计数

15（血液病除外）

1000

凝血功能

血浆凝血酶原时间（PT）

5

30

秒

活化部分凝血活酶时间（APTT）

80

D-二聚体

1.5

3、报告与登记

1.门、急诊病人“危急值”报告程序

门急诊医生在诊疗过程中，如怀疑“危急值”时，应详细记录患者的联系方式，在采取相关治疗措施前，结合临床情况，并向上级医生报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否重新复检。

医技科室工作人员发现门、急诊患者在检查（验）时出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，须将诊治措施记录在门诊病历中，一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，非正常上班时间应向总值班报告，必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。

2.登记管理

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录"

原则。

各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

四、管理和考核

1.临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告登记程序。

科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。

2.“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容，医务科将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

六、本制度由医务科负责解释。

五月份医疗质量与安全教育培训记录

2015.5.20

1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

六月份医疗质量与安全教育培训记录

2015.6.23

临床合理用药管理制度

为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。

一、医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。

二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正