温州市城镇医疗保险制度Word格式文档下载.docx

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（一）医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应；

（二）参保范围内的所有单位和个人必须参加医疗保险,实行属地管理;

　　（三）医疗保险费由参保单位和参保人员共同负担;

（四）医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;

　（五）建立以基本医疗保险为主,以大病医疗救助、补充医疗保险等为辅的多层次医疗保障体系。

　　第四条温州市区（含鹿城区、瓯海区、龙湾区、温州经济技术开发区）和各县（市）分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则,实施医疗保险基金的筹集、使用和管理。

　第五条　温州市劳动保障行政部门是本市医疗保险工作的主管部门,负责本办法的组织实施。

各县（市）劳动保障行政部门是本行政区域医疗保险工作的主管部门。

社会保险经办机构具体负责医疗保险的日常管理工作。

地税部门负责医疗保险费的征收工作。

　　各级财政、审计、物价、卫生、食品药品监管等部门按照各自职责,协同做好医疗保险工作。

　　第二章　医疗保险费的筹集和管理

　第六条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

　基本医疗保险费以上年度全省职工平均工资为缴费基数。

　第七条　参保单位统筹基金按照下列标准和方式缴纳:

（一）机关、财政全额拨款事业单位。

按本单位全部职工（含退休、退职人员）本年度医疗保险缴费基数总额的６%，按月缴纳。

（二）其他参保单位。

　1.在职人员:

按本单位全部在职人员本年度医疗保险缴费基数总额的６%,按月缴纳；

　2.200０年1０月１日后（含）陆续达到法定退休年龄的在职人员,在办理退休手续时医疗保险缴费年限不足2０年的,由用人单位一次性为其补足20年;

3.2000年1０月1日前（不含）已退休、退职人员，用人单位按“参保当年医疗保险缴费基数的６%×

１２个月×

退休退职人员应缴年限”的标准一次性缴纳。

一次性缴纳有困难的可申请分期缴纳,分期缴纳期限为3至10年。

退休、退职人员应缴年限计算标准为:

７0周岁（含）以下的计算至７５周岁，7０周岁以上的按5年计算（下同）。

　　第八条城镇灵活就业人员统筹基金按照下列标准和方式缴纳：

（一）法定劳动年龄段的灵活就业人员统筹基金缴费标准及最低缴费年限同本办法第七条第

（二）项其他参保单位的在职人员,按年度缴纳,逐步过渡到按月缴纳；

（二）参加养老保险且已办理退休手续的灵活就业人员统筹基金按“参保当年医疗保险缴费基数的6%×

12个月×

20年”的标准一次性缴纳。

　　第九条个人帐户按照下列标准和方式缴纳:

（一）参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本年度医疗保险缴费基数总额的2%，按月缴纳，按不同年龄段划入个人帐户；

（二）职工个人（不含退休、退职人员）按本年度缴费基数的2％,按月缴纳。

　第十条　参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳医疗保险费。

未按规定缴纳的,由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳;

逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。

滞纳金并入统筹基金。

　基本医疗保险费不得减免，不计征税费。

　　第十一条用人单位不按规定参保或者参保单位欠缴医疗保险费未按规定补缴的，其在职职工和退休、退职人员发生的医疗费由所在单位承担,基本医疗保险基金不予支付。

　参保单位中断缴费后重新开始缴纳并补缴中断期间的基本医疗保险费和滞纳金后,其职工（含退休、退职人员）可在本单位补缴后继续享受中断期间的基本医疗保险待遇。

　　第十二条灵活就业人员逾期不缴纳的,停止享受基本医疗保险待遇。

中断缴费后重新参加基本医疗保险的,须再连续缴费满6个月，在第7个月开始重新享受基本医疗保险待遇。

　中断缴费后选择补缴的,按当年医疗保险缴费基数补足中断的基本医疗保险费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始６个月内的基本医疗保险待遇。

　　第十三条统筹基金按年度缴费的,1个医疗保险年度内不缴费即视为中断缴费;

按月缴费的,3个月不缴费即视为中断缴费。

　　首次参保的单位和灵活就业人员，不能补缴参保前的医疗保险费。

　第十四条　劳动保障行政部门应建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

医疗保险工作经费列入各级财政预算，不得从基金中提取。

基本医疗保险费纳入财政专户管理,由财政部门依法进行监督。

审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。

　　第十五条基本医疗保险基金的银行计息办法：

（一）当年筹集的部分，按同期银行活期存款利率计息;

（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;

（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。

　第十六条基本医疗保险费的列支渠道：

（一）国家机关和财政全额拨款的事业单位，在社会保障费中列支;

（二）其他事业单位,在医疗费中列支；

（三）企业在劳动保险费中列支。

　第三章　统筹基金和个人帐户

　第十七条　基本医疗保险的统筹基金和个人帐户实行分别管理，分开核算，不得相互挤占挪用。

　第十八条　个人帐户由两部分组成:

参保人员（不含退休、退职人员）按本年度缴费基数的2％缴纳的基本医疗保险费全部按实计入个人帐户;

参保单位按本单位全体人员（含退休、退职人员）本年度医疗保险缴费基数总额的２％缴纳的基本医疗保险费，按不同年龄段划入个人帐户。

具体比例为：

（一）45周岁以下的，按缴费基数的１.５%划入；

（二）4５周岁（含）以上至退休、退职前的,按缴费基数的1.8%划入;

（三）退休或退职后至70周岁以下的，按缴费基数的2%划入;

　（四）7０周岁（含）以上的，按缴费基数的2.3％划入。

　第十九条　统筹基金用于支付符合基本医疗保险规定的起付标准以上最高限额以下、个人自负部分以外的住院医疗费用和部分特殊病种门诊医疗费用。

　　第二十条个人帐户主要用于下列门诊医疗费用：

（一）个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门（急）诊费用和在定点零售药店购买药品的费用;

（二）个人帐户历年结余资金用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门（急）诊费用和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

　第二十一条个人帐户的管理:

（一）个人帐户年初预划,当年全部资金可以在本年度内调剂使用；

（二）一个年度内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人帐户划入比例不变,从下一年度起予以调整;

　（三）参保人员辞职、被辞退、被开除或与用人单位解除劳动关系的，个人帐户余额一次性退还本人；

（四）参保人员死亡后,个人帐户余额可由其法定继承人依法继承;

　　（五）参保人员出国（境）定居的，个人帐户余额一次性发还本人;

　（六）参保人员工作调动的，个人帐户余额可予以转移到调入地,调入地未实行基本医疗保险制度的,其个人帐户余额可一次性发还本人;

当年度个人帐户有透支的,应结清透支的医疗费；

　（七）异地转入的参保人员，根据其转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人帐户;

　　（八）参保人员个人帐户中当年划入额不计息,上年末个人帐户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息,每年度计息一次。

　第四章医疗保险待遇

　　第二十二条参保单位参加医疗保险并缴纳医疗保险费的，其全部参保人员在缴费当月即享受基本医疗保险待遇。

已整体参保的单位,其新增人员在首次缴费后的第7个月开始享受基本医疗保险住院统筹待遇。

　　第二十三条首次参加基本医疗保险的灵活就业人员，按年度缴费的，在首次缴费后的第7个月开始享受基本医疗保险待遇;

按月缴费的,在连续缴费满６个月后,从第7个月开始享受基本医疗保险待遇。

　第二十四条参保人员达到法定退休年龄时,基本医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位或灵活就业人员一次性补足20年后,可终身享受基本医疗保险住院统筹待遇。

　第二十五条市区统筹范围内参保人员住院按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：

一级及以下医疗机构600元,二级医疗机构800元，三级医疗机构１400元。

　一个年度内设一次住院起付标准。

参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

第二十六条　参保人员年度内住院发生的符合范围的医疗费累计在起付标准（含）以下部分由个人自负，起付标准以上最高限额以下部分按以下办法支付:

（一）起付标准以上至全省职工年平均工资1倍（含）以下的部分,在职人员统筹基金支付8０%，个人自负20%;

退休人员统筹基金支付90%，个人自负10%。

（二）全省职工年平均工资1倍以上至２倍（含）以下的部分,在职人员统筹基金支付85%,个人自负1５%;

退休人员统筹基金支付92.5％,个人自负7.5％。

（三）全省职工年平均工资２倍以上至３倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付90%,个人自负１0％;

退休人员统筹基金支付95%，个人自负5%。

　　（四）全省职工年平均工资３倍以上至４倍（含）以下的部分,在职人员统筹基金支付92%,个人自负8%;

退休人员统筹基金支付96%，个人自负4%。

第二十七条　下列特殊病种的门诊医疗费用列入统筹基金支付范围,待遇标准视同住院:

（一）各类恶性肿瘤的治疗;

（二）器官移植后的抗排异治疗；

（三）肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

（四）系统性红斑狼疮的治疗;

　（五）再生障碍性贫血的治疗;

（六）血友病的治疗。

　统筹地区劳动保障部门可以会同财政、卫生部门根据统筹基金收支情况提出特殊病种范围的调整方案,报同级人民政府核准后公布执行。

第二十八条　基本医疗保险的用药范围和服务项目必须符合《浙江省基本医疗保险和工伤保险用药范围》、《浙江省基本医疗保险服务项目目录》。

　参保人员需要使用乙类药品、乙类服务项目发生的医疗费,先由个人自理部分医疗费后，再按规定支付。

　　第二十九条参保人员转外地治疗或出差、到外地休假期间，因紧急情况就医发生的住院医疗费用和转外地治疗特殊病种的门诊费用，均先由个人自理１0%,再按基本医疗保险住院统筹待遇报销;

其中参保公务员按公务员补助政策规定支付。

第三十条　参保人员因紧急情况需在统筹地区非定点医疗机构就医发生的医疗费,先由个人垫付，由用人单位或个人按有关规定到社会保险经办机构审核结算。

　第三十一条参保人员因下列情形发生的医疗费,不属于基本医疗保险支付范围：

（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录以外的医疗费用;

（二）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药或到外地就医的医疗费用;

　（三）出国或出境期间发生的医疗费用;

　（四）因交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任发生的医疗费用；

　　（五）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用;

　（六）工伤、生育、计划生育医疗费按照有关规定处理;

　（七）其他按规定不予支付的医疗费。

　第三十二条　离休干部（老红军）、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变,医疗经费由原渠道