病历范文app内科病历范文Word下载.docx
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原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年,10支/天。
婚姻生育史:
未婚、未育。
家族史:
否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查
T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg
发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧位,自动体位,查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌,颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度佳,表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中,双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无触痛,脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。
辅助检查
BLOODRT:
WBC:
12.1×
10*9/L,HGB:
118g/L,RBC:
5.25×
10*12/L,PLT:
3×
10*9/L。
初步诊断:
血小板减少查因
入院病历
姓名李俊
性别男
年龄9月
籍贯上海市
民族汉
亲属姓名儿母吕一敏
住址上海哈密路1220号
入院日期1991—12—69:
00
病史记录日期1991—12—69:
40
病史陈述者儿母
主诉
咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。
2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。
12月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产,足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分,无畸形及出血。
母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少,以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史
一般健康状况平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量体温38.9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm。
,坐高42.5cm,头围45cm。
胸围44crn。
一般状况发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。
皮肤皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约2.0×
2.0cm,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。
眼部双眼窝不下陷,哭有泪。
球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。
巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。
颈部颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。
肺脏视诊:
呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊:
哭时语颤两侧略增强。
叩诊:
两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。
听诊:
双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心脏视诊:
心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。
心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。
P2>A2。
腹部视诊:
腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。
腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。
质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。
无移动性浊音,无波动感,无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。
肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规:
Hb110g/L,RBC4.0×
1012/L,WBC12.0×
109/L,N70%,L30%。
大便常规:
黄色软便,镜检阴性。
尿常规:
蛋白阴性,WBC2~3/HP。
X线胸片:
双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著,心肠未见明显异常。
小结
李俊,男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳,2天后咳嗽回剧,有疾,第4天发热伴轻度气促和具扇,经口服红霉素和对症治疗无效,改用素霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。
体检:
体温39℃(R)脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,轻度方颅,前由2.0×
2.0cm,平,枕部坏形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血培三凹征,轻度郝氏沟和助缘外翻。
呼吸稍快,语颤略
显增强。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心率140/min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线助缘下2.5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。
WBC12.0×
X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断(1991—12—7)
1.支气管肺炎,急性
2.佝偻病,活动期
初步诊断
一般来说:
对,我病我医它就只是个上传病历的app而已;
准确来说:
是上传分享病历的;
通过大家共享病历,可以了解同种病人是怎么治疗的。
严格来说:
国外有一家相同类型的公司——PatientsLikeMe,一家病友互助社区平台,通过社区分享和交流、研究和病例数据分析,来为世界各地的患者提供相似病例搜索和相关治疗的服务网站。
该网站服务宗旨是患者至上,提供最有效的方法来帮助患者恢复健康。
此公司发展了10多年了,现在共几十万用户吧,虽然相比起国内app动则几千万用户,但这并不妨碍其成为近年来医疗护理领域最伟大的变革推动者之一。
同样的,我病我医APP用户能够在平台得到终身的病历云存储。
通过共享模式,就形成了病友交互的医疗就医大数据平台。
然后就有___互联网的模式,对于热心上传病历帮助其他患者的用户还有现金奖励,不过有奖励就会有类似刷单的,这点不需要怀疑,永远有投机主义者。
最后,这边土地神奇的地方在于,说不定它能打赢呢?
毕竟先行者腾讯,淘宝等都证明后来者把前面的拍死在沙滩上了。
。
病人资料
王某,女性,29岁,财务主管。
关节疼痛1周,颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕,膝关节疼痛,3天前外出经晒后出现面部红斑,即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊SLE,入院治疗。
既往有对日光过敏史,未服用过敏药物,2周前患感冒。
家族中无SLE病人。
已婚未育,采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度:
生活自理,有引用咖啡的习惯。
心理社会评估:
收入高。
结婚3年,未生育,丈夫在国外学习,现住娘家。
因面部红斑影响外表,羞于见同事。
对SLE的治疗,预后和对生育,工作的影响较关心,希望只详细情况。
身体评估;
T:
37℃P:
68/min,R:
22次/分BP:
15/10kPa,Wt:
60kg。
神志清,面部双颊及鼻