学校卫生监督管理档案Word文件下载.docx
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□□□□□□
邮编：
组织机构代码：
□□□□□□□□□□-□
经济类型代码：
法人（负责人）：
身份证号：
联系电话：
卫生主管校（园）长：
联系电话：
教职工人数：
班级数：
学生人数：
（其中男生：
女生：
）
（2）学校类别
1、乡（镇）中心幼儿园□
村办幼儿园□
个人办园□
2、初等教育：
乡（镇）中心小学□
农村小学□
3、中等教育：
初级中学□
高级中学□
中专、技校、职业学校□
（3）办学性质
1、教育办□
2、政府办□
3、民办□
4、其他□
（4）校内辅助设施数
1、餐饮单位□□
2、食品店□□
3、住宿场所□□
4、沐浴场所□□
5、游泳场所□□6、美容美发场所□□
7、校医院（校医室）□□
8、其他□□
2、事业单位法人证书复印件（签字或盖章）
3、法人或负责人身份证复印件（签字或盖章）
4、卫生管理员健康合格证明复印件
5、饮用水卫生基本情况
饮用水单位：
地址：
饮用水管理负责人：
卫生管理人员：
从业人员数：
取得健康证明人数：
（2）供水方式
1、集中式供水：
市政□
乡镇□
自建□
2、二次供水□
3、分质供水□
4、分散式供水□
5、其他□
自建集中式供水与二次供水卫生许可证：
有□
无□
自建集中式供水：
⑴水源类型：
井水□河水□水库水□泉水□
⑵水源防护措施：
井房□围墙/栏□水池□
⑶饮水消毒：
①消毒方式:
氯化消毒□二氧化氯消毒□
紫外线消毒□臭氧消毒□
②投药方式：
机械投加□人工投加□
（3）水质监测
本年度是否开展水质监测：
是□
否□
频次：
水质监测结果：
（4）供应学生饮用水
1、开水□
2、桶装水□
3、自带水□
4、分质供水□
桶装水生产企业：
桶装水生产企业生产许可证：
有□无□
（5）饮用水事件
本年度是否发生饮用水污染事件：
否□
6、学校饮用水供水平面图
7、健康管理与传染病防治
（1）传染病管理
学校传染病管理机构：
负责人：
传染病疫情报告人：
专职□兼职□
传染病疫情报告制度和登记记录：
因病缺勤病因追查与登记制度：
病因排查结果登记日志：
晨检记录：
对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：
学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：
是□否□
有CDC传染病防控工作指导相关记录：
（2）健康管理
学校保健机构：
校医院□
校卫生室□
其他□
学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：
是□
否□
专业技术人员数：
具有相应资格证书人员数：
是否有《医疗机构执业许可证》：
学生健康档案：
体检人数：
体检单位：
有无资质，有□
学生常见病防治：
开展□
部分开展□
未开展□
开展学生常见病防治机构：
开展学生常见病防治项目：
开设健康教育课：
频次
节/（周、二周）
突发公共卫生事件应急预案：
（3）学生宿舍及其他卫生设施
学生宿舍：
无□其中，男
间，女
间，合计
间
住宿人数：
经营方式：
1、学校自办□
2、承包经营□
学校宿舍管理机构：
公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：
建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：
公用厕所：
⑴水冲式厕所（男/女）
/
⑵旱厕
有□无□
流动洗手设施：
有□无□
（4）学生教室管理
普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：
否□，其中：
每间教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅:
否□，
其中：
黑板设置是否符合卫生要求：
教室采光是否符合卫生要求：
教室照明设置是否符合卫生要求：
卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测：
监督监测结果：
（附上监测报告）
8、学校突发公共卫生事件处置领导小组
组长：
（校长）
副组长：
（分管校长）
成员：
学校后勤管理、校医、班主任等相关人员
疫情报告员：
组长为传染病防治工作第一责任人，副组长为具体责任人，疫情报告员具体负责传染病的上报、晨午检、因病缺课追查和相关资料的收集整理保存。
9、新、改、扩建项目情况
10、学校卫生质量评价报告
（水质检验报告、空气监测报告等）
卫生监督相关材料
卫生监督意见书、产品采样单、责令改正通知书、行政处罚决定书、等相关材料。
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