直肠癌根治术前或术后放射治疗规范Word文档下载推荐.docx

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4）钡灌肠；

5）直肠镜检查；

6）病理活检；

7）腹部B超或腹部CT；

8）盆腔CT

9）心电图

●选择性检查：

1）直肠内B超；

2）盆腔MRI；

3）大便隐血。

2.术后放疗/同步化放疗

5）腹部B超或腹部CT；

6）盆腔CT。

1）心电图；

（三）术前放疗（建议，不列在研究计划中）

1.术前放疗适应症：

（1）.术前临床分期为T3-4N0或N+M0；

（2）.肿瘤距肛门≤6cm，外科医生检查后认为不能保留肛门。

2.治疗方法（见图1）：

1）同步放化疗

A.放射治疗：

a）全盆腔照射DT50Gy，休息4-6周，再手术；

如果不能手术，则避开小肠，对残存肿瘤进行继续加量至DT66-70Gy。

b）照射技术（详见下页）：

常规3野等中心照射/3D-CRT/IMRT

B.同步化疗方案：

a）希罗达1600mg/m2/d，分2次口服，从放射治疗第1日至第14日，休息7天为一个周期，放射治疗期间用2个周期。

b）5-FU持续静脉滴注：

225mg/m2/d，从放疗第一天至最后一天。

2）手术：

根据肿瘤情况选择相应术式，推荐直肠全系膜切除术（TME）。

3）术后辅助化疗：

A.以草酸铂为主的化疗方案：

草酸铂+5-FU+四氢叶酸（FOLFOX4）

B.单用希罗达

C.以伊立替康为主的化疗方案：

伊立替康+5-FU+四氢叶酸

手术或补量放疗

术前同步放化疗

辅助化疗

图1：

术前同步放化疗流程

（四）术后放疗

1.直肠癌根治术后（Miles或Dixon）同步化放疗适应症

1）T3-4N0-2M0或者

2）任何T，淋巴结阳性，无远处转移。

2.治疗方法（见图2）：

a）全盆腔照射DT50Gy/25次/5周。

常规3野等中心照射、3D-CRT或IMRT。

C.同步化疗方案：

225mg/m2/d，D1-5，休两天。

2）术后辅助化疗：

术后同步放化疗

手术

图2：

术后同步放化疗流程

（五）放疗技术

照射方法：

采用常规三野或四野等中心照射或适形放疗、调强放疗。

1.普通三野等中心照射：

（1）定位方法：

定位前经肛门注入约20-50ml钡剂（Dixon手术患者），或在原肛门处、会阴疤痕处放置金属标记。

俯卧位，一后两侧野照射，剂量比为2:

1:

1，侧野用30度楔形板。

（2）照射范围：

包括瘤床、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕。

上界为S5锥体上缘，下界为闭孔下缘（Dixon手术）或会阴疤痕放置金属标记处（Mile’s手术），外界真骨盆外放1厘米。

两侧野后界包括骶骨外侧皮质，前界在造影剂显示直肠前壁前2-3厘米（Dixon手术），或根据术后盆腔CT片，包括膀胱后1/3处（Mile’s手术，见图示）。

（3）照射剂量：

根治术后照射剂量为50Gy，分次剂量为1.8-2.0Gy/次。

2.适形/调强适形照射

（1）治疗前准备

排空膀胱后，将20%泛影葡胺20ml加入1000~1500ml水，在CT扫描前1-1.5小时分3次口服，每次400~600ml；

或将20%泛影葡胺10ml加入500-800ml水，在CT扫描前1小时1次口服，均要求憋尿。

（2）体位和固定

俯卧位，体模固定，在体表大致确定中心并贴不透X射线的定位标记，以层厚0.5cm进行扫描（中心层面0.3cm），采集约50~80张CT图像。

要求进行CT增强扫描，但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时，可以不作增强扫描，仅进行平扫。

（3）靶区定义及勾画

♦肿瘤区（GTV）：

术前放射治疗的患者要求勾画GTV。

定义为CT/MRI扫描可以显示的原发肿瘤和转移淋巴结。

♦临床靶区（CTV）：

包括瘤床、骶前软组织、骶3上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、骶3上缘以下的髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕（Mile’s手术）。

具体范围：

上界L5锥体下缘，下界为闭孔下缘（Dixon手术）或会阴疤痕（Mile’s手术）。

侧界为真骨盆内缘，前界包括充盈膀胱后壁（女性为子宫）的1/4~1/3，后界包括骶骨皮质一半（骶3上缘以上）和骶骨皮质后缘（骶3上缘以下）

♦计划靶区（PTV）：

在CTV的范围上扩大1.0cm（如果骶骨后缘扩出皮缘，应适当修回）。

♦正常组织和器官：

包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠（需勾画到PTV最上层的上10层）、睾丸和直肠（术前放疗或Dixon术后的残存直肠）。

（4）计划评估

评价GTV/CTV/PTV照射剂量：

处方剂量以95%PTV的照射剂量计算DT50Gy，分次剂量为1.8-2.0Gy/次。

评价正常组织照射剂量：

直肠、小肠和膀胱。

注：

定位方法仅供参考

（六）毒副作用的评价

通过CTCAEv3.0评价同步放化疗中出现的毒副作用，主要有以下几方面：

1．血常规；

2．肝肾功能；

3．胃肠道毒副作用：

如胃炎、腹泻、恶心、呕吐、大便失禁等；

4．其它：

如神经毒性反应、过敏反应等。

（七）随诊

1．体格检查、大便隐血、血常规、血液生化：

每三月一次至2年，然后，每6月一次至5年。

2．CEA：

治疗前CEA升高的病人，每6个月复查一次至2年，然后，每年一次至5年。

3．胸片：

每12个月一次至5年；

如果肝或腹腔转移切除术后，每6月一次至5年；

肺转移切除术后，每3个月一次至5年。

4．腹部CT：

每6个月至2年，然后，每年一次至5年。

5．胸部CT：

肺转移切除术后每6个月一次至2年，其余可不必做为常规随诊复查项目。

6．结肠镜检查：

每年一次至5年。

非小细胞肺癌的放射治疗规范

（一）I期（T1N0,T2N0）、II期（T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0）单纯根治性放疗

适应症：

a.拒绝手术者

b.一般情况不允许手术，如肺功能差，近期心肌梗塞史，出血倾向，等等。

放射治疗规范：

A.剂量：

66Gy/33fx2Gy/fx☆

B.靶区

a.GTV

包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔窗中所见的纵隔受累范围，病变的毛刺边缘应包括在GTV中。

应基于CT所见勾画GTV的范围，PET检查所见仅可用于分期，而不适于用来勾画靶区。

b.CTV

对所有的组织学类型GTV都外放8mm。

除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界。

不进行淋巴引流区选择性预防照射。

c.PTV：

为CTV加上肿瘤的运动范围，再加上7mm的摆位误差。

运动范围确定方法：

模拟机下测量肿瘤的活动范围，作为确定ITV的依据。

ITV：

PTV=ITV外放1cm（7mm摆位误差+3mm运动范围）

呼吸门控：

PTV=CTV+7mm摆位误差+8mm门控变化范围

延时CT：

PTV=CTV+7mm摆位误差+8mm运动范围

如上所述，对于所有的延时CT以及门控病人PTV=GTV+2.3cm

☆对T1N0,T2N0,周围型病变，直径小于5cm的病例，建议进行剂量分割的研究，日本采用的剂量分割为：

12GyX4次；

美国在进行20GyX3次的研究。

参考日本的经验，BED应≥100Gy。

进行大剂量分割的临床研究，要求具备良好的质量控制。

（二）局部晚期IIIA（T3N1M0,T1-3N2M0）和IIIB（TxN3M0,T4NxM0）

1.无法手术者的根治性治疗中的放疗技术规范

A.放疗剂量:

单纯放疗模式：

60-70Gy/33f每日一次照射，

同步放化疗、诱导化疗+同步放化疗、诱导化疗+单纯放疗模式：

60-66Gy，2Gy/f。

新辅助性同步放化疗+手术模式：

45Gy。

B.靶体积

a.GTV

影像学（包括CT/PET、FOB等）显示的原发肿瘤+转移淋巴结区域。

GTV应在CT影像上勾画，PET作为参考。

如果PET结果显示有病变但CT上并无相应的阳性表现，医生应当请影像诊断学医生会诊；

如果CT有符合病理学改变标准（最短径大于1.5cm）的阳性表现而PET是阴性的,医生则应该根据他的临床经验将这一病变包括进去。

如果病人有阻塞性肺不张，应考虑将不张的部分置于GTV以外。

CT和PET均可作为排除不张的依据。

经过3-4周的治疗，不张的肺可能已经张开，这时候应该重新进行模拟定位。

考虑纵隔淋巴结阳性的标准：

最短径大于1cm，或虽然最短径不足1cm但同一部位肿大淋巴结多于3个。

对侧纵隔、对侧肺门或隆突下淋巴结仅在影像学阳性时包入GTV。

化疗后放疗的病人，GTV应以化疗后的肺内病变范围为准，加上化疗前的受侵淋巴结区域，如果纵隔或者隆突下淋巴结受侵则还应包括同侧肺门。

如果化疗后CR，则应将化疗前的纵隔淋巴结受侵区及肺内病变的范围勾画为CTV，最少给予50Gy。

如果化疗期间病变进展，GTV则应包括进展的病变范围。

a.CTV

GTV外放8mm。

以下的影像学无受侵证据时的预防性淋巴结照射：

如果隆突下LN或者纵隔LN受侵，同侧肺门应包入CTV。

对于右中下叶或者左舌叶，左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下LN应包入CTV。

对于左上叶病变，如果纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，AP窗的LN应包入CTV。

b.PTV：

PTV=I