直肠癌根治术前或术后放射治疗规范Word文档下载推荐.docx
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4)钡灌肠;
5)直肠镜检查;
6)病理活检;
7)腹部B超或腹部CT;
8)盆腔CT
9)心电图
●选择性检查:
1)直肠内B超;
2)盆腔MRI;
3)大便隐血。
2.术后放疗/同步化放疗
5)腹部B超或腹部CT;
6)盆腔CT。
1)心电图;
(三)术前放疗(建议,不列在研究计划中)
1.术前放疗适应症:
(1).术前临床分期为T3-4N0或N+M0;
(2).肿瘤距肛门≤6cm,外科医生检查后认为不能保留肛门。
2.治疗方法(见图1):
1)同步放化疗
A.放射治疗:
a)全盆腔照射DT50Gy,休息4-6周,再手术;
如果不能手术,则避开小肠,对残存肿瘤进行继续加量至DT66-70Gy。
b)照射技术(详见下页):
常规3野等中心照射/3D-CRT/IMRT
B.同步化疗方案:
a)希罗达1600mg/m2/d,分2次口服,从放射治疗第1日至第14日,休息7天为一个周期,放射治疗期间用2个周期。
b)5-FU持续静脉滴注:
225mg/m2/d,从放疗第一天至最后一天。
2)手术:
根据肿瘤情况选择相应术式,推荐直肠全系膜切除术(TME)。
3)术后辅助化疗:
A.以草酸铂为主的化疗方案:
草酸铂+5-FU+四氢叶酸(FOLFOX4)
B.单用希罗达
C.以伊立替康为主的化疗方案:
伊立替康+5-FU+四氢叶酸
手术或补量放疗
术前同步放化疗
辅助化疗
图1:
术前同步放化疗流程
(四)术后放疗
1.直肠癌根治术后(Miles或Dixon)同步化放疗适应症
1)T3-4N0-2M0或者
2)任何T,淋巴结阳性,无远处转移。
2.治疗方法(见图2):
a)全盆腔照射DT50Gy/25次/5周。
常规3野等中心照射、3D-CRT或IMRT。
C.同步化疗方案:
225mg/m2/d,D1-5,休两天。
2)术后辅助化疗:
术后同步放化疗
手术
图2:
术后同步放化疗流程
(五)放疗技术
照射方法:
采用常规三野或四野等中心照射或适形放疗、调强放疗。
1.普通三野等中心照射:
(1)定位方法:
定位前经肛门注入约20-50ml钡剂(Dixon手术患者),或在原肛门处、会阴疤痕处放置金属标记。
俯卧位,一后两侧野照射,剂量比为2:
1:
1,侧野用30度楔形板。
(2)照射范围:
包括瘤床、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕。
上界为S5锥体上缘,下界为闭孔下缘(Dixon手术)或会阴疤痕放置金属标记处(Mile’s手术),外界真骨盆外放1厘米。
两侧野后界包括骶骨外侧皮质,前界在造影剂显示直肠前壁前2-3厘米(Dixon手术),或根据术后盆腔CT片,包括膀胱后1/3处(Mile’s手术,见图示)。
(3)照射剂量:
根治术后照射剂量为50Gy,分次剂量为1.8-2.0Gy/次。
2.适形/调强适形照射
(1)治疗前准备
排空膀胱后,将20%泛影葡胺20ml加入1000~1500ml水,在CT扫描前1-1.5小时分3次口服,每次400~600ml;
或将20%泛影葡胺10ml加入500-800ml水,在CT扫描前1小时1次口服,均要求憋尿。
(2)体位和固定
俯卧位,体模固定,在体表大致确定中心并贴不透X射线的定位标记,以层厚0.5cm进行扫描(中心层面0.3cm),采集约50~80张CT图像。
要求进行CT增强扫描,但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时,可以不作增强扫描,仅进行平扫。
(3)靶区定义及勾画
♦肿瘤区(GTV):
术前放射治疗的患者要求勾画GTV。
定义为CT/MRI扫描可以显示的原发肿瘤和转移淋巴结。
♦临床靶区(CTV):
包括瘤床、骶前软组织、骶3上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、骶3上缘以下的髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕(Mile’s手术)。
具体范围:
上界L5锥体下缘,下界为闭孔下缘(Dixon手术)或会阴疤痕(Mile’s手术)。
侧界为真骨盆内缘,前界包括充盈膀胱后壁(女性为子宫)的1/4~1/3,后界包括骶骨皮质一半(骶3上缘以上)和骶骨皮质后缘(骶3上缘以下)
♦计划靶区(PTV):
在CTV的范围上扩大1.0cm(如果骶骨后缘扩出皮缘,应适当修回)。
♦正常组织和器官:
包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠(需勾画到PTV最上层的上10层)、睾丸和直肠(术前放疗或Dixon术后的残存直肠)。
(4)计划评估
评价GTV/CTV/PTV照射剂量:
处方剂量以95%PTV的照射剂量计算DT50Gy,分次剂量为1.8-2.0Gy/次。
评价正常组织照射剂量:
直肠、小肠和膀胱。
注:
定位方法仅供参考
(六)毒副作用的评价
通过CTCAEv3.0评价同步放化疗中出现的毒副作用,主要有以下几方面:
1.血常规;
2.肝肾功能;
3.胃肠道毒副作用:
如胃炎、腹泻、恶心、呕吐、大便失禁等;
4.其它:
如神经毒性反应、过敏反应等。
(七)随诊
1.体格检查、大便隐血、血常规、血液生化:
每三月一次至2年,然后,每6月一次至5年。
2.CEA:
治疗前CEA升高的病人,每6个月复查一次至2年,然后,每年一次至5年。
3.胸片:
每12个月一次至5年;
如果肝或腹腔转移切除术后,每6月一次至5年;
肺转移切除术后,每3个月一次至5年。
4.腹部CT:
每6个月至2年,然后,每年一次至5年。
5.胸部CT:
肺转移切除术后每6个月一次至2年,其余可不必做为常规随诊复查项目。
6.结肠镜检查:
每年一次至5年。
非小细胞肺癌的放射治疗规范
(一)I期(T1N0,T2N0)、II期(T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0)单纯根治性放疗
适应症:
a.拒绝手术者
b.一般情况不允许手术,如肺功能差,近期心肌梗塞史,出血倾向,等等。
放射治疗规范:
A.剂量:
66Gy/33fx2Gy/fx☆
B.靶区
a.GTV
包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔窗中所见的纵隔受累范围,病变的毛刺边缘应包括在GTV中。
应基于CT所见勾画GTV的范围,PET检查所见仅可用于分期,而不适于用来勾画靶区。
b.CTV
对所有的组织学类型GTV都外放8mm。
除非确有外侵存在,CTV不应超出解剖学边界。
不进行淋巴引流区选择性预防照射。
c.PTV:
为CTV加上肿瘤的运动范围,再加上7mm的摆位误差。
运动范围确定方法:
模拟机下测量肿瘤的活动范围,作为确定ITV的依据。
ITV:
PTV=ITV外放1cm(7mm摆位误差+3mm运动范围)
呼吸门控:
PTV=CTV+7mm摆位误差+8mm门控变化范围
延时CT:
PTV=CTV+7mm摆位误差+8mm运动范围
如上所述,对于所有的延时CT以及门控病人PTV=GTV+2.3cm
☆对T1N0,T2N0,周围型病变,直径小于5cm的病例,建议进行剂量分割的研究,日本采用的剂量分割为:
12GyX4次;
美国在进行20GyX3次的研究。
参考日本的经验,BED应≥100Gy。
进行大剂量分割的临床研究,要求具备良好的质量控制。
(二)局部晚期IIIA(T3N1M0,T1-3N2M0)和IIIB(TxN3M0,T4NxM0)
1.无法手术者的根治性治疗中的放疗技术规范
A.放疗剂量:
单纯放疗模式:
60-70Gy/33f每日一次照射,
同步放化疗、诱导化疗+同步放化疗、诱导化疗+单纯放疗模式:
60-66Gy,2Gy/f。
新辅助性同步放化疗+手术模式:
45Gy。
B.靶体积
a.GTV
影像学(包括CT/PET、FOB等)显示的原发肿瘤+转移淋巴结区域。
GTV应在CT影像上勾画,PET作为参考。
如果PET结果显示有病变但CT上并无相应的阳性表现,医生应当请影像诊断学医生会诊;
如果CT有符合病理学改变标准(最短径大于1.5cm)的阳性表现而PET是阴性的,医生则应该根据他的临床经验将这一病变包括进去。
如果病人有阻塞性肺不张,应考虑将不张的部分置于GTV以外。
CT和PET均可作为排除不张的依据。
经过3-4周的治疗,不张的肺可能已经张开,这时候应该重新进行模拟定位。
考虑纵隔淋巴结阳性的标准:
最短径大于1cm,或虽然最短径不足1cm但同一部位肿大淋巴结多于3个。
对侧纵隔、对侧肺门或隆突下淋巴结仅在影像学阳性时包入GTV。
化疗后放疗的病人,GTV应以化疗后的肺内病变范围为准,加上化疗前的受侵淋巴结区域,如果纵隔或者隆突下淋巴结受侵则还应包括同侧肺门。
如果化疗后CR,则应将化疗前的纵隔淋巴结受侵区及肺内病变的范围勾画为CTV,最少给予50Gy。
如果化疗期间病变进展,GTV则应包括进展的病变范围。
a.CTV
GTV外放8mm。
以下的影像学无受侵证据时的预防性淋巴结照射:
如果隆突下LN或者纵隔LN受侵,同侧肺门应包入CTV。
对于右中下叶或者左舌叶,左下叶病变,如果纵隔淋巴结受侵,隆突下LN应包入CTV。
对于左上叶病变,如果纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵,AP窗的LN应包入CTV。
b.PTV:
PTV=I