一级医院医院医疗管理评价细则文档格式.docx
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医院固定床位数缺少一张扣1分，缺少抢救室扣5分；
缺少相关设备或仪器一项扣1分,扣完为止
许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
二、医疗质量管理
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（一）、基础环节医疗质量
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1、认真贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等
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1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量的安全隐患，提高诊断、治疗质量
查阅医院与科室相关核心制度及当年相关学习或讨论记录，抽查临床医师对核心制度的掌握情况
2、查阅科室交接班和病例讨论记录本：
病房病历讨论，每科不少于三次
3、参加病房的晨间交接班、医师查房及病例讨论，考核相关制度的实际执行情况，是否做到：
严格执行医师查房制度，住院医师对所管的病人每人每天至少查房一次；
主治医师每两天至少查房一次；
副主任医师或科主任每周查房两次以上；
病危患者每天、病重病人至少3天、病情稳定病人5天内必须有高级医师（或科主任）查房，并要求记录完整
4、抽查运行病历中各项核心制度的执行情况：
---重点核查危重病历和死亡病历中危重医嘱和病危、病重的告知医患签名、抢救或死亡记录等
缺少一项核心制度扣2分，缺少相关记录扣1分，对核心制度不熟悉每人扣1分
缺少一种记录本扣2分，缺少一次记录扣0.5分；
交接班记录缺少一天扣1分，记录不规范扣0.5分
交接班、医师查房与病例讨论不规范或缺少实际内容一处扣1分
一份病历中一项制度有欠缺扣0.5分
2、医疗质量管理实行责任追究制。
重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
3、入出院诊断符合率≥85%，治愈好转率≥85%
4、尊重和维护患者的知情同意权、隐私、选择权等，取得患者书面知情同意。
建立并落实医患沟通制度，在医疗服务过程中，使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言。
注意保护患者隐私，患者告知率100%
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---抽查手术病历中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范
---检查特殊检查治疗病历中有创穿刺操作、输血、抗癌化疗相关记录和知情同意医患签名情况
建立并有效实施医疗质量责任追究制度。
医院和科室对发生的医疗纠纷案例召开讨论会议:
分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等
查阅医院医疗过失和事故的报告和处理记录或通报，核查医疗质量责任追究制度的执行情况。
要求责任追究到科室和个人：
行政处理、经济承担、评选先进、职称晋升、聘任等
核查当年相关医疗质量指标
1、查运行病历（20份）中维护患者的知情同意权、隐私权、选择权的执行情况，重点核查危重病历、死亡病历、会诊病历、手术病历和特殊检查治疗病历中相关记录和患者知情同意书签署情况
2、现场询问患者知情、选择、同意权的享有情况（如告知患者的病情变化、入院后所需检查项目、治疗方案、用药情况、费用、副作用和注意事项、更改治疗方案、特殊检查、特殊治疗、使用自费及贵重药品）
医院未制订相应的责任追究制度不得分，责任追究制度落实不到位扣2分
一项指标不达标扣1分
每份病历每缺少一项扣0.5分,扣完为止
未告知一项扣0.2分，告知不全面扣0.5分
许昌市一级医院医院管理综合评价细则（医疗管理180分）
5、加强病案质量管理。
病案质量管理委员会体系健全；
贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》（卫医发【2002】190号）和《河南省医疗文书规范与管理》补充规定（豫卫医【2006】100号）
医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范；
建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。
合格病历率≥90%
1、查看运行病历（5份）和归档病历（10份），检查病历或病案中病历书写、医嘱、检验检查报告单书写质量，重点核查：
（1）主诉和现病史是否一致
（2）现病史中起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经
过、病后对日常生活的影响五部分是否齐全
（3）初步诊断是否完整，医师签名是否规范
（4）病程记录和各项记录完整，签名及时，医患沟通及时
（5）医嘱无涂改，取消医嘱规范
（6）药名书写使用通用名
（7）重整医嘱和重开医嘱规范
（8）无一组药物停用其中一种现象
（9）药物皮试单独开具
2、查看首次病程记录（5份）的书写是否符合《医疗文书规范与管理》补充规定要求，重点核查首次病程记录中的鉴别诊断、诊疗计划
病历质量有缺陷每份扣1分，病历合格率每低于1%扣0.5分
病历中出现首次病程记录不规范一份扣0.5分
6、加强基础医疗质量管理，强化“三基三严”训练
3、查看产科病历（3份），核查病历中新生儿的出生记录、病历记录、医嘱和出院记录是否完整
4、查看运行病历（5份）中书写字迹、医师签名是否清楚可辨，有无刀刮和涂改
查医生“三基三严”培训制度、措施和内容，考核制度、记录
抽查5住院患者运行病历（或询问患者）的专科观察记录情况，如能否及时记录肾功能不全患者的出入液体量，能否及时测量并记录高血压或冠心病患者血压等
抽考不同科室4名住院医师或主治医师基本操作或基本知识掌握情况（如徒手心肺复苏、体格检查、心界叩诊、腹部移动性浊音叩诊、肝脏触诊、换药、补液患者液体量的计算等）
记录欠规范一份扣0.2分
字迹不清、有刀刮或涂改各扣0.2分
缺一项扣1分，一项落实不到位扣0.5分
一人不掌握扣1分，操作不规范扣0.5分
（二）临床非手术科室质量管理
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1、规范治疗，合理用药。
按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物临床应用原则，真确、合理实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或延缓多重耐药菌的产生
2、建立危重患者日报告制度，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报，法定传染病报告率100%
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1、随机抽查10份运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性：
---对无适应症者不得应用抗菌药物
---联合用药有严格的指征
---药物剂量、疗程合适
---无滥用、重复应用
---给药方法正确，严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征
---不违背特殊情况下患者应用抗菌药物的原则
2、按照卫生部《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（卫办医发【2008】130号）要求，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范
核查医院预防和控制多重耐药菌传播采取措施的落实情况
查阅科室或病区危重患者抢救流程和日报告制度及落实三级医师报告执行情况，核查并发症和医院感染事件报告制度执行情况
抗菌药物用药不合理一份病历扣2分
做不到不得分
无制度和抢救流程不得分，缺少相关流程扣5分，出现并发症和医院感染事件报告制度执行不到位各扣5分
（三）手术室质量管理
1、实行患者病情评估制度，依据诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案
2、实行手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度
3、加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实
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查阅10份运行病历，核查诊疗计划是否符合诊疗规范要求
参照执行《河南省三级医院手术分级管理规范（试行）》（豫卫医[2005]118号），建立手术分级管理、资格准入、重大手术报告审批制度，规范手术分级管理
查阅5份运行病历，核查手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度的执行情况
术前：
诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误
术中：
手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人
术后：
观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率
1、检查5份病历中围手术质量控制和医患沟通制度落实情况，重点核查术前讨论和术后记录的内容
2、检查5份病历术前、术中、术后各项质量控制情况，重点核查术前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况
3、手术前后诊断符合率≥90%
——临床主要诊断、病理诊断符合率≥50%
——清洁手术切口甲级愈合率≥95%
——清洁手术切口感染率≤1.5%
诊疗计划一份不合格扣1分，扣完为止
相关制度一份未执行扣1分，扣完为止
手术未行术前讨论一份病历扣1分
记录内容不完整一份扣0.5分有相关缺
陷一份扣1分；
术式改变未告知一份扣2分
4、麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察
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贯彻执行《河南省医疗机构麻醉质量控制管理标准》：
1、麻醉专业医师必须掌握静吸复合麻醉、神经阻滞、椎管内联合麻醉技术、有创监测技术、控制性降压及支气管麻醉技术等。
现场提问，查看记录单
2、容量治疗合理。
抽查麻醉记录单
3、手术室内必备除颤器，每一手术台必备多功能麻醉机和监护仪各一台。
现场查看
4、麻醉用具定期清洁、消毒、接触患者的非一次性使用医疗用品应一人一用一消毒或灭菌
5、麻醉质量控制（室内质控）基本指标符合要求
麻醉机性能完好率100%麻醉记录单合格＞98%
麻醉同意书签字率100％各种神经阻滞成功率≥95％
硬膜外阻滞成功率≥95％麻醉死亡率≤0.02％
严重麻醉并发症发生率≤0.04％
术前访视、术后随访率100％
随机抽查病历及询问患者
6、麻醉科常规用药、急救药品齐全。
一项做不到扣2分
（四）急诊医疗质量管理
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1、加强对急危重患者的管理，提高急危重患
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