麻醉药品和精神药品邮寄证明核发所需申请表格Word文档格式.docx
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年月日至年月日
寄件单位经办人
身份证号
寄件单位交寄人
单位资质证明文件有无变更事项:
有变更事项的,请提供本办法规定的单位资质证明文件;
无变更事项的,可不重复提供,请法人签字确认:
申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单
品名
规格
单位
数量
本表由申请单位盖章有效,填写完毕后,请将空白栏注销。
申请邮寄麻醉药品、精神药品详情单(续表)
附件2
法定代表人授权委托书(空表)
委托人
姓名
职务
工作单位
联系电话
被委托人
传真
手机
兹委托办理。
授权范围:
□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
(委托人单位公章)被委托人(经办人):
年月日年月日
注:
委托人应为企业法定代表人。
已授权的请在□中打“√”,未授权的请在□中打“×
”。
附件3
法定代表人授权委托书(范本)
张XX
总经理
XXXXXX有限公司
XXXXXXXXXXX
陈XX
业务经理
XXX-XXXXXXXX
兹委托办理麻醉药品、精神药品邮寄证明。
☑1、接受行政机关依法告知的权利。
☑2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
☑3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
☑4、签收批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日。
(委托人单位公章)被委托人(经办人)
年月日年月日
附件4
营业执照(范本)
附件5
麻醉药品、精神药品邮寄证明
编号:
鄂—年号—流水号
根据国务院公布实施的《麻醉药品和精神药品管理条例》规定,允许持证单位邮寄本证明所列的麻醉药品和精神药品。
发证机关盖章
年
月
日
日至
年
身份号码
邮寄麻醉药品、精神药品详情单
品名
规格
单位
数量
本表由发证机关盖章有效(注销空白栏)
邮寄麻醉药品、精神药品详情单(续表)
附件6
不予行政许可决定书(结果样本)
不予行政许可决定书
(一式两联)
不予决字()第号
申请人(单位):
经审查,你(单位)于年月日申请的不符合该行政许可事项的法定条件和标准,现决定不予行政许可。
不予行政许可的理由如下:
XXXXXXXXXXXXXXX
如对本决定不服,可以向本行政机关陈述理由并进行申辩,也可以在收到本决定书之日起六十日内向XX市(州、林区)人民政府或者湖北省食品药品监督管理局申请复议,或在收到本决定书之日起六个月内直接向XX区人民法院提起行政诉讼。
承办人:
(部门专用章)
年月日
窗口电话:
XXXX-XXXXXXX投诉电话:
12331
查询网址:
XXX.XXX.XXX